Daling in sterfte door coronaire hartziekten in de periode 1974-1992 grotendeels verklaarbaar door verandering in de risicofactoren cholesterol en rookgedrag

Amsterdam, november 1995,

In zijn diesrede ter gelegenheid van de 351e dies natalis van de Universiteit van Amsterdam citeerde Durrer de chemicus Wilson, die de volgende stelling had geponeerd: ‘It has been conclusively demonstrated by hundreds of experiments that the beating of tam-tams will restore the sun after an eclipse’.1 Het wil mij voorkomen dat dit citaat het trekken van conclusies uit een samenhang van verschijnselen op voldoende wijze relativeert. Het is juist dat de auteurs Oei en Erkelens in hun recente artikel een kleine slag om de arm houden met het gebruik van het woord ‘grotendeels’ en ook in de tekst een geringe reserve in acht nemen, maar veel twijfel wordt de lezer niet gelaten (1995;2309-14). Volgens Oei en Erkelens hebben wij de daling in sterfte door coronaire hartziekten tussen 1974 en 1992 vooral te danken aan een vermindering van risicofactoren en slechts voor een gering deel aan een betere behandeling.

Wanneer wij uitgaan van de juistheid van de getallen waarmee de auteurs de daling van de sterfte aannemelijk maken, blijft de vraag waarop de stelling is gebaseerd dat de vermindering van de risicofactoren verreweg het grootste deel van de sterftedaling verklaart en niet de sterk verbeterde behandeling die in dezelfde tijd is toegepast. Het lijkt mij moeilijk staande te houden dat deze verbetering van de behandeling pas in de jaren tachtig is ingezet. In dit verband volsta ik met erop te wijzen dat in 1964 de β-blokkers werden geïntroduceerd,2 waarvan de betekenis voor de gesignaleerde sterftedaling moeilijk te (over)schatten is.

Het is niet mijn bedoeling het effect van de vermindering van risicofactoren, waarbij ik in de eerste plaats aan de verbetering van het rookgedrag denk, te kleineren. Het blijft echter nodig vraagtekens te plaatsen bij het toekennen van een oorzakelijke betekenis aan een al dan niet toevallige samenhang van verschijnselen.3 Hiermee worden bij het publiek verwachtingen gewekt, die onvoldoende wetenschappelijk gefundeerd zijn. Het is tevens geboden de vraag te beantwoorden of en zo ja waar onze theorieën falen en voorwaarden te scheppen, die het mogelijk maken eventuele tekortkomingen van onze hypothesen aan te tonen.4 Het probleem van het ontstaan, van preventie en (of) afdoende behandeling van coronaire hartziekten is nog lang niet opgelost en de gesignaleerde daling van de sterfte, hoe dan ook veroorzaakt, heeft de oplossing van dit probleem niet wezenlijk naderbij gebracht.

Utrecht, november 1995,

Voordat de uitkomsten van het LRCCPPT-onderzoek werden gepubliceerd, waarin voor het eerst werd aangetoond dat cholesterolverlaging leidt tot vermindering van de kans op het krijgen van ischemische hart- en vaataandoeningen,1 stelde collega Meijler eens dat hij een risicofactor pas als zodanig zou accepteren wanneer het wegnemen van die factor aantoonbaar zou leiden tot vermindering van de incidentie van het betreffende ziektebeeld. Aan deze voorwaarde lijkt mij thans, na valide klinische onderzoeken en meta-analysen, zeker voldaan.2-4 Er is dus alle reden om aan te nemen dat de relatie tussen cholesterolverlaging en risicovermindering een causale is en geen incidentele, gezien ook belangrijke andere bewijsvoering.

Wanneer Oei en ik spreken over behandeling, bedoelen wij acute behandeling door opneming op een hartbewakingsafdeling, ritmecorrectie, antistollingsbehandeling en bestrijding van hartfalen. De effecten van deze benadering zijn op ongeveer een derde van de sterfte aan hartinfarcten niet van toepassing, omdat daarbij plotselinge hartdood de eerste uiting van ziekte is.

Intensieve hartbewaking betekent waarschijnlijk veel voor het voorkómen van overlijden aan ritmestoornissen, maar hartfalen blijft, mogelijk zelfs na introductie van trombolyse en percutane transluminale coronairangioplastiek, niet eenvoudig te behandelen. Ook thans is nog de linker-ventrikelfunctie na een infarct de belangrijkste risico-indicator. Het is onwaarschijnlijk dat deze behandelingen een zo dramatische reductie in mortaliteit hebben veroorzaakt, als waargenomen tussen 1972 en heden.

Wat betreft de β-blokkers: deze werken preventief, evenals cholesterolverlaging en stoppen met roken. Indien gegeven vóór het eerste infarct, verlagen ze de bloeddruk en voorkomen mogelijk ritmestoornissen. Indien gegeven na het eerste infarct, verlagen ze waarschijnlijk de perifere weerstand en verminderen de kans op ritmestoornissen eveneens. Overigens heeft kennelijk toepassing van β-blokkers sinds 1964 niet geleid tot verlaging van de bloeddruk op populatieniveau, terwijl voedingswijziging in dezelfde tijd wel geleid heeft tot cholesteroldaling.