De chirurgische behandeling van lymfadenitis door niet-tuberculeuze mycobacteriën bij kinderen

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 2017, 2032, 2047 en 2050.

Niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM), ook vaak atypische mycobacteriën genoemd, waren al bekend in de tijd van Koch (1882 ontdekking van de tuberkelbacterie), maar de pathologische afwijkingen die deze bacteriën veroorzaken bij de mens werden pas in 1951 voor het eerst beschreven.1 Tot de belangrijkste ziekteverwekkers onder de niet-tuberculeuze mycobacteriën worden gerekend Mycobacterium avium, M. kansasii en M. scrophulaceum.

Kinderen met lymfadenitis door NTM hebben pijnloze gezwollen lymfklieren die spontaan kunnen abcederen en fistelen.2-4 Dit is een primaire infectie, vooral veroorzaakt door de genoemde NTM's. De overigens jonge en gezonde kinderen voelen zich meestal niet ziek, slechts een enkel kind heeft klachten zoals malaise of moeheid. In dit artikel beschrijven wij de symptomen en de pathofysiologie van deze aandoening en de behandelingsresultaten bij 43 kinderen met NTM-lymfadenitis die in de periode 1976-1991 in het Academisch Ziekenhuis te Groningen chirurgisch werden behandeld.

Lymfadenitis door niet-tuberculeuze mycobacteriËn

Symptomen

Bij kinderen met NTM-lymfadenitis bestaat het eerste symptoom meestal uit één of meer gezwollen lymfklieren, unilateraal in de hals, die aanvankelijk moeilijk te onderscheiden zijn van banale lymfadenitis.2 De aangedane lymfklieren zijn meestal gelokaliseerd in de submandibulaire en subdigastrische regio van de hals, alsmede in de jugulaire keten van lymfklieren.3 In mindere mate zijn klieren in de glandula parotis, de achterste halsdriehoek en de buccale regio aangedaan. In zeldzame gevallen zijn ook klieren in de oksel of de lies aangedaan. NTM-lymfadenitis is een hardnekkige, niet-pijnlijke lymfklierzwelling bij overigens gezonde kinderen, die na behandeling met antibiotica niet verdwijnt. De huid ter hoogte van de zwelling wordt later livide van kleur en er kunnen spontaan abcedering en sinusvorming optreden. Karakteristiek is het ontstaan van een zogenaamd boordeknoopabces vlak onder de huid, met verbinding naar de dieper gelegen aangedane lymfklier.

Pulmonale verschijnselen zijn zeer zeldzaam bij kinderen met deze aandoening, maar komen wel bij volwassenen voor.5

Pathofysiologie

In de literatuur worden het maagdarmkanaal (via water en voedsel) en in mindere mate de luchtwegen als porte d'entrée beschouwd.3 Serologische onderzoeken hebben uitgewezen dat besmetting van dier naar mens geen rol speelt bij NTM-lymfadenitis, hoewel M. avium een belangrijke ziekteverwekker is onder pluimvee en varkens.3 Ook besmetting tussen mensen onderling is zeldzaam. Het is nu algemeen geaccepteerd dat oppervlaktewater de ziektebron is.3

Gedissemineerde M. avium-infecties komen bij kinderen zelden voor. Wel wordt deze infectie bij 20-35 van alle AIDS-patiënten tijdens het leven vastgesteld en bij obducties loopt dit percentage op tot 60.7 Bij deze patiëntengroep uit deze infectie zich vaak door koorts, malaise en vermagering, dit in tegenstelling tot het beeld bij kinderen zonder immunologische aandoeningen. NTM-lymfadenitis bij kinderen berust dan ook niet op dezelfde immunologische problemen als die AIDS-patiëntenhebben, bij wie de immuniteit immers continu en langdurig verminderd is. Bij kinderen met een NTM-infectie is de cellulaire en humorale immuniteit blijkbaar wel goed, gezien de wijze waarop zij op de intracutane Mantoux-test reageren (AIDS-patiënten vertonen geen reactie op deze test).7

Tussen M. tuberculosis, die bij de mens tuberculose veroorzaakt, en de NTM bestaan enkele overeenkomsten en verschillen; de belangrijkste staan in de tabel.

Diagnostiek

De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘NTM-lymfadenitis’ wordt veelal gesteld op grond van het klinische beeld en een positieve Mantoux-huidtest. Voor de huidtest zijn drie tuberculinereagentia (‘purified protein derivative’; PPD) beschikbaar, namelijk van M. avium, M. kansasii en M. scrophulaceum. Wordt drie dagen na intracutane injectie van deze reagentia een induratie met een diameter ? 10 mm gemeten, dan spreekt men van een positieve reactie. Wordt minder dan 5 mm gemeten dan is de reactie negatief, en bij waarden ertussenin is de reactie dubieus.8 Door middel van epidemiologisch onderzoek in de regio Delft is aangetoond dat er een toename is van de sensibiliteit voor tuberculine van atypische mycobacteriën bij gezonde schoolkinderen van 7 tot 12 jaar.9 Of er ook een toename is van het aantal kinderen met NTM-lymfadenitis is niet vastgesteld.

Ter bevestiging van de diagnose kan de patholoog, door middel van Ziehl-Nielsen-kleuring, zuurvaste staafjes aantonen in het geëxcideerde materiaal. Een kweek op een Löwenstein-voedingsbodem kan de diagnose definitief bevestigen. Helaas zijn NTM moeilijk te kweken.

Behandeling

Voor de behandeling heeft men de keuze uit drie mogelijkheden: het natuurlijke beloop afwachten, een medicamenteuze behandeling instellen of een chirurgische behandeling uitvoeren.

– In een beperkt aantal gevallen is het natuurlijke beloop zodanig dat de pathologische afwijkingen spontaan in regressie gaan voordat er sprake is van abces- en fistelvorming. In die situatie kan worden volstaan met afwachten onder zorgvuldige controle. Bij toename van de grootte van de aangetaste lymfklieren en bij abces- en fistelvorming zou men ook het natuurlijke beloop kunnen afwachten. Uiteindelijk zal de ziekte tot rust komen en de eventuele sinussen zullen genezen. Dit proces kan eventueel worden geholpen door het uitkrabben van sinuskanalen. Het natuurlijke beloop is echter zeer langzaam en het kan jaren duren voordat het ziekteproces uiteindelijk tot rust is gekomen. De consequentie van een dergelijke handelwijze is enerzijds een lang ziektebeloop met langdurige wondverbanden, anderzijds geeft het een kosmetisch slecht resultaat door de verlittekening van de sinuskanalen.

– De plaats van tuberculostatica in de behandeling is beperkt ten gevolge van de relatieve ongevoeligheid van atypische mycobacteriën voor de bekende tuberculostatica. Tuberculostatica worden in het algemeen wel gegeven bij gedissemineerde afwijkingen die niet operatief te behandelen zijn. Dan dient ten minste een combinatie van vier verschillende middelen te worden gebruikt.210

– Bij de chirurgische behandeling is een vereiste dat alle aangedane klieren, eventuele sinusgangen en abcesholten worden verwijderd door middel van een vorm van halsklierdissectie en (of) partiële parotidectomie.4 Incisie lijkt voor de hand te liggen, maar dient te worden afgewezen vanwege de slechte spontane genezingstendens van chronische granulomateuze infecties en het daardoor optreden van langdurige bestaande sinussen.11 Excisie verdient de voorkeur gezien de goede behandelingsresultaten van de afgelopen jaren.2 Het mogelijke nadeel van deze operatieve behandeling is dat er kans bestaat op beschadiging van de N. accessorius (XI) of de N. facialis (VII) en in het bijzonder van de ramus marginalis mandibularis van de N. facialis. Deze chirurgische behandeling dient bij voorkeur plaats te vinden voordat abces- en sinusvorming heeft plaatsgevonden. Alleen dan is men in de gelegenheid om een kosmetisch verantwoorde toegang tot de lymfklierstations te verkrijgen. In geval van abces- en sinusvorming wordt men gedwongen om minder ideale incisies te gebruiken met als gevolg een groter risico van beschadiging van de N. facialis-takken en een slechter kosmetisch resultaat. Het belangrijkste vereiste voor deze vorm van chirurgische behandeling is dat de chirurg bedreven is op het terrein van de hoofd-halschirurgie.

PatiËnten en resultaten

Tussen 1 januari 1976 en 1 januari 1992 (16 jaar) werden op de afdeling Chirurgie van het Academisch Ziekenhuis Groningen 43 kinderen behandeld met NTM-lymfadenitis. De leeftijd varieerde van 1 tot 11 jaar, met een piek tussen het 1e en het 6e levensjaar. Het betrof 23 meisjes en 20 jongens. De ziektegeschiedenissen van deze kinderen werden retrospectief bestudeerd. Bij al deze kinderen was er:

– een karakteristiek klinisch beeld bestaande uit een hardnekkige pijnloze klierzwelling al of niet met livide verkleuring van de overliggende huid, subcutane abces-en (of) sinusvorming;

– een histopathologisch beeld in het verwijderde materiaal gekenmerkt door typisch necrotisch-granulomateus ontstekingsweefsel;

– een positieve intracutane atypische-PPD-uitslag of een reactie > 5 mm.

De gemiddelde leeftijd van de eerste verschijnselen lag rond het 5e levensjaar (figuur). Bij 5 kinderen was de aangetaste klier gelokaliseerd in de lies en bij 1 in de oksel. De overige 37 hadden een of meer gezwollen halslymfklieren. De meeste kinderen (36) hadden geen klachten van de aandoening, 7 kinderen hadden klachten zoals moeheid en algemene malaise. Bij 25 kinderen was op grond van de huidtests reeds bekend dat M. avium de verwekker was, bij 5 M. scrophulaceum en bij 1 M. kansasii. Bij de overige 12 kinderen was alleen de gewone M. tuberculosis-PPD-test positief.

Bij 16 kinderen was in een ander ziekenhuis een incisie met drainage verricht, maar was er nadien geen neiging tot spontane genezing. De diagnose ‘NTM-lymfadenitis’ werd pas overwogen op het moment dat het gedraineerde abces leidde tot een sinus zonder spontane genezingstendens. Bij 2 kinderen was elders zonder succes een beperkte klierextirpatie uitgevoerd, waarbij 1 patiëntje een permanente N. accessorius-uitval opliep. Vier patiënten werden elders met tuberculostatica behandeld (deze behandeling werd bij de chirurgische behandeling stopgezet). Vijf kinderen werden in het Academisch Ziekenhuis Groningen doorbehandeld met tuberculostatica, omdat zij meerdere aangedane klierstations hadden.

Chirurgische behandeling

Alle 43 patiënten ondergingen een regionale klierdissectie, hetzij een regionale halsklierdissectie dan wel een parotidectomie met subdigastrische klierdissectie. Van de 41 primair door ons behandelde patiënten kregen er 5 een recidief. Het recidief trad gemiddeld binnen 4 maanden op en deed zich voor in de periode 1976-1988. Na reëxcisie trad in alle gevallen volledige genezing op. Van de 2 secundair door ons behandelde patiënten kregen geen van beiden een recidief. Er traden geen blijvende complicaties op bij de door ons behandelde patiënten. Met name een blijvende uitval van de N. facialis werd niet waargenomen. Bij één patiënt die na primaire excisie eerder een uitval vertoonde van de ramus marginalis mandibulae van de N. facialis en die naar ons werd verwezen wegens een recidief was deze uitval blijvend. Het kosmetisch resultaat was in alle gevallen bevredigend, zij het dat bij de kinderen die de dissectie ondergingen nadat reeds sinusvorming was opgetreden het litteken van de halsbenadering niet in alle gevallen op de kosmetisch meest verantwoorde plaats lag. In alle gevallen waarbij reeds sinusvorming was opgetreden, werd het resultaat van de behandeling door de ouders als goed beschouwd.

Beschouwing

NTM-lymfadenitis is een aandoening die op zichzelf niet ernstig is, maar die kan leiden tot subcutane abcesvorming en chronisch fistelende processen in de hals. Dit laatste treedt met name op na incisie van het subcutane abces op basis van de diagnose ‘banale suppuratieve lymfadenitis’. Bij bijna 40 van de door ons behandelde patiënten was de uiteindelijke diagnose aanvankelijk niet overwogen en had drainage van een subcutaan abces geleid tot een sinus. Teneinde NTM-lymfadenitis van banale lymfadenitis te onderscheiden zijn huidtests weliswaar zeer bruikbaar, maar de karakteristieke eenzijdige pijnloze klierzwelling in de submandibulaire, subdigastrische en hoog-jugulaire regio moet de diagnose NTM-lymfadenitis reeds doen vermoeden. Indien er een begin van livide verkleuring van de overliggende huid optreedt, is de diagnose vrijwel zeker en dient een huidtest ter bevestiging te worden verricht. In dit verband is het opmerkelijk dat de reagentia voor de huidtests op NTM sinds kort tot de niet-geregistreerde geneesmiddelen behoren en dat het gebruik daarvan een bewustzijnsverklaring van de behandelend arts vereist.

Van onze patiënten was 77 (33) jonger dan 6 jaar toen zij voor het eerst symptomen kregen, hetgeen overeenkomt met de gegevens uit de literatuur.9

De beste manier om de diagnose te stellen bij een kind met chronische suppuratieve lymfadenitis is het isoleren van de ziekteverwekker. Bij onze patiëntengroep werd 10 keer een kweek van lymfkliermateriaal of pus ingezet. In slechts 4 gevallen kon de uitslag de meest waarschijnlijke diagnose (NTM-infectie) bevestigen. De meeste artikelen geven ongeveer in 50 positieve kweekuitslagen, waarbij in 80 M. avium-complex en in 20 M. scrophulaceum werd gekweekt.8 De verwekkers zijn echter zo moeilijk te kweken dat wij dat niet meer in het behandelingsprotocol hebben opgenomen. De intracutane PPD-test is sneller en sensitiever en men kan bij 99 van de infecties NTM- en M. tuberculosis-infecties van elkaar onderscheiden.12

Wanneer de diagnose is gesteld, verdient een volledige excisie van alle aangedane lymfklieren door middel van halsklierdissectie en (of) parotidectomie de voorkeur. De vijf recidieven bij onze patiënten werden met succes behandeld door middel van reëxcisie. Deze recidieven deden zich voor in het begin van de onderzochte periode en hadden te maken met het leereffect van de chirurgische behandeling. Het optreden van zenuwuitval kan door het toepassen van een zorgvuldige operatietechniek worden vermeden. Een vereiste daartoe is ervaring van de behandelend chirurg met het doen van halsklierdissecties bij kinderen. In alle gevallen, ook bij zeer radicale ingrepen, dient beschadiging van N. facialis-takken te worden vermeden: en bloc-dissectie van de aangedane klierstations is in tegenstelling tot de behandeling van metastatische lymfklieren niet strikt noodzakelijk en derhalve kunnen de betrokken hersenzenuwen in alle gevallen worden gespaard.

Onoordeelkundig behandelen leidt tot complicaties en treedt vooral op wanneer de diagnose niet wordt overwogen. Het niet herkennen van het ziektebeeld leidt in vele gevallen tot incisie en drainage van het boordeknoopabces en dientengevolge tot een langdurige sinusvorming vanuit de dieper gelegen aangedane lymfklier.