Samenvatting
De gegevens van 43 kinderen in de leeftijd van 1 tot 11 jaar die van 1976 tot en met 1991 chirurgisch werden behandeld voor een niet-tuberculeuze-mycobacteriële (NTM)-lymfadenitis werden retrospectief bestudeerd. Bij 16 van de 43 kinderen was de diagnose in eerste instantie niet gesteld en waren elders incisie en drainage verricht met als resultaat een chronische sinus. Bij 37 kinderen was de aandoening gelokaliseerd in de hals, terwijl bij de 6 overigen lies- of okselklieren waren aangedaan. Alle 43 kinderen ondergingen een regionale klierdissectie, met bij 3 een partiële parotidectomie. Bij 5 kinderen ontstond alsnog een recidief binnen 4 maanden na de behandeling en deze recidieven konden alle met succes chirurgisch worden behandeld. Bij geen van de kinderen ontstond blijvend letsel van hersenzenuwen, met name niet van de N. facialis. Het kosmetisch resultaat was in alle gevallen bevredigend, maar hing sterk af van de mogelijkheid om de kosmetisch meest ideale toegang tot de hals te kunnen gebruiken, gezien de eerdere behandelingen.
Uit dit onderzoek blijkt dat vroege herkenning van het ziektebeeld van belang is om met chirurgische therapie een goed en kosmetisch verantwoord resultaat te bereiken. Een agressieve chirurgische therapie is de eerste keus en leidt niet tot blijvende schade mits de behandelend chirurg beschikt over de technische vaardigheden om halsklierdissecties bij kinderen uit te voeren.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 1995,
Met belangstelling hebben wij het artikel van Kuypers et al. gelezen (1995;2036-9). Wij onderschrijven dat het bij de chirurgische behandeling van niet-tuberculeuze mycobacteriële (NTM) lymfadenitis essentieel is alle aangedane klieren, eventuele sinusgangen en abcesholten te verwijderen. Omdat abcesvorming meestal vlak onder de huid optreedt, moet in dat geval de overliggende livide verkleurde huid ook worden verwijderd. Aangezien de afwijking veelal voor het oor, bij de kaakhoek, submandibulair of in de wang, met andere woorden, op een in het oog vallende plaats gelokaliseerd is, zal op zijn minst een gedeelte van het litteken ontsierend zijn. De zinnen: ‘het kosmetisch resultaat was in alle gevallen bevredigend’ en ‘in alle gevallen waarbij reeds sinusvorming was opgetreden, werd het resultaat van de behandeling door de ouders als goed beschouwd’ wekken dan ook enige verbazing. Wellicht dat de beoordelingscriteria in Nederland regionaal uiteenlopen.
Recente ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van gedissemineerde NTM-infecties12 in het bijzonder bij AIDS-patiënten,3 hebben ons doen besluiten om bij kinderen met abcederende NTM-lymfadenitis op een opvallende plaats in het hoofd-halsgebied niet de gebruikelijke chirurgische behandeling toe te passen, maar langdurige medicamenteuze therapie bestaande uit een combinatie van claritromycine, ethambutol en rifampicine. Bij vier door ons op deze wijze behandelde kinderen werd het klinische beeld volledig rustig met als enige restverschijnsel een minimale livide verkleuring van de huid ter plaatse. Bijwerkingen werden niet waargenomen.
Opgemerkt moet worden dat de follow-up-periode bij deze vier kinderen kort is, slechts bij één kind bedraagt zij langer dan één jaar. Een definitieve uitspraak over de waarde van deze conservatieve therapie is dan ook op dit moment nog niet te doen. Onze voorlopige ervaringen bij deze vier kinderen zijn echter zo gunstig ten opzichte van die met chirurgische behandeling, dat zij ons tot deze reactie noopten.
Brown BA, Wallace RJ jr, Onyi GO. Activities of clarithromycin against eight slowly growing species of nontuberculous mycobacteria, determined by using a broth microdilution MIC system. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:1987-90.
Wolinsky E. Mycobacterial diseases other than tuberculosis. Clin Infect Dis 1992;15:1-12.
Masur H. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1993;329:898904.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1995,
Wij zijn de collegae Leverstein en Snow zeer erkentelijk voor hun reactie op ons artikel. Bij de chirurgische behandeling van de reeds subcutaan geabcedeerde niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis in het hoofd-halsgebied zijn wij juist zeer spaarzaam met de resectie van de over het abces gelegen livide verkleurde huid. Vooral wanneer deze buitenwand van de abcesholte op een in het oog vallende plaats is gelegen en niet in het verloop van de kosmetisch verantwoorde toegang tot de hals kan worden meegenomen, laten wij deze livide verkleurde huid intact. De binnenzijde van deze huid wordt dan voorzichtig afgekrabd. Wij zijn ons bewust dat wij daarmee een risico op residu voor lief nemen, maar de ervaringen bij inmiddels 84 patiënten leren ons dat een eventueel residu aldaar niet heeft geleid tot recidief. De huid kleurt in de loop van de tijd weer bij en necrose van deze huid treedt niet op bij een voorzichtige aanpak. Er wordt een aanmerkelijk voordeel mee bereikt: toegang tot de hals kan immers worden verkregen via een kosmetisch verantwoorde, in de huidlijnen verlopende incisie. Bij reeds opgetreden sinusvorming is de keuze van de incisie uit het oogpunt van het te verwachten kosmetische resultaat vaak moeilijker. De kosmetische resultaten bij de patiënten met sinusvorming worden derhalve negatief beïnvloed, maar zijn naar de beleving van de ouders goed, wanneer men de reeds opgetreden ontsierende sinusvorming in de beoordeling verdisconteert.
De beoordeling van het eindresultaat van onze patiënten wordt niet regionaal bepaald, aangezien een kwart van de door ons behandelde patiënten van buiten de noordelijke en oostelijke regio komt.
De ervaringen met de langdurige medicamenteuze behandeling bestaande uit monotherapie met claritromycine zijn weliswaar hoopgevend, maar de resultaten zijn nog te spaarzaam om het als standaardtherapie te rechtvaardigen. Het is vooralsnog maar zeer de vraag of de combinatie van claritromycine met ethambutol en rifampicine iets aan de waargenomen werking van claritromycine als monotherapie toevoegt bij de niet-immuungecompromitteerde kinderen.
(Geen onderwerp)
Groningen, oktober 1995,
De Groningse kinderchirurgische groep van De Langen en Zwierstra beschrijft uitvoerige halsklierdissectie als standaardtherapie van niet-tuberculeuze (Mycobacterium avium- of Mycobacterium scrofillaceum-) lymfadenitis van de hals. Deze therapie is in zwang gekomen omdat in het verleden behandeling met de beschikbare combinaties van anti-mycobacteriële middelen vaak faalde en bovendien moeilijk uitvoerbaar was bij kinderen. Na het succes van één van de nieuwe macroliden (claritromycine) bij de behandeling van gedissemineerde M. avium-infectie bij AIDS-patiënten,1-3 verschijnt nu de eerste casuïstiek (2 patiëntjes) over genezing met claritromycine monotherapie bij genoemde kinderziekte.4 De te verwachten effectiviteit op grond van in vitro-gevoeligheidsgegevens van de verwekkers en de klinische gegevens bij AIDS-patiënten, zouden onzes inziens een primaire therapie met claritromycine rechtvaardigen. Het is te verwachten dat op deze wijze veel kinderen deze grote en zeer gespecialiseerde chirurgie bespaard kan blijven.
Weits J, Sprenger HG, Ilic P, Klingeren B van, Steensma JT. Clarithromycin monotherapy of MAC-mycobacteriosis in AIDS patients. Neth J Med 1991;39:126-7.
Peters DH, Clissold SP, Clarithromycin. A review of its antimicrobial activity, pharmokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1992;44:117-64.
Masur H. Recommendations on prophylaxis and therapy for disseminated Mycobacterium avium complex disease in patients infected with human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1993;329:898-904.
Tessier MH, Amoric JC, Mechinaud F, Dubesset D, Litoux P, Stalder JF. Clarithromycin for atypical mycobacterial lymphadenitis in non-immunocompromised children. Lancet 1994;344:1778.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 1995,
Wij zijn de collegae Weits en Sprenger zeer erkentelijk voor hun aanvulling op ons artikel. De recente eerste resultaten van de medicamenteuze behandeling van niet-tuberculeuze mycobacteriën bij kinderen lijken veelbelovend. Ook wij overwegen om in samenwerking met de kinderartsen de behandeling met claritromycine toe te gaan passen. De ervaring met dit middel bij de behandeling van kinderen met niet-tuberculeuze mycobacteriële lymfadenitis is echter nog beperkt en enige voorzichtigheid is vooralsnog geboden alvorens dit als standaardtherapie te gaan toepassen.