Behandeling van keloid van de oorlel

Wolfheze, augustus 1995,

Onlangs werd een behandeling van keloïd van de oorlel beschreven door Vegter et al. (1995;1678-80). Ik zou graag enige aanvulling van de auteurs vernemen.

Hoeveel patiënten dan wel oorlellen werden behandeld? In hoeveel gevallen ging het om de schroef- of een clipmethode, gezien de mededeling dat het gebogen aluminiumplaatje onvoldoende effect had? In hoeveel gevallen slaagde of faalde de schroef- of een clipbehandelingsepisode?

Op welke wijze kan men de druk bij de smalle marge van 20-26 mmHg objectief bepalen om deze nauwkeurig te kunnen reguleren, ook – zoals wordt voorgesteld – in de huisartspraktijk?

Het is wat jammer dat geen afbeeldingen werden opgenomen van de huidtoestand vóór en 6 maanden na de behandeling bij een patiënt.

Amsterdam, september 1995,

Wij danken collega Van der Heide voor de aandacht die hij aan ons artikel heeft besteed, alsmede voor zijn snelle reactie erop. Bij wetenschappelijk onderzoek is een constante bewaking van de te betrachten nauwkeurigheid en integriteit van het grootste belang. Veeleer dan het presenteren, als in een oorspronkelijk stuk, van een statistisch onderbouwde keuze voor één behandelmethode aan de hand van de verkregen resultaten bij een grote groep patiënten, stond het ons voor ogen om een overzicht voor de praktijk te geven omtrent de verschillende behandelmethoden. Dat wij hierbij wel de periode (1980-1994) en de follow-up-duur vermeldden, had betrekking op de opmerking, in de beschouwing, dat deze perioden in de door ons aangehaalde literatuur veelal niet worden opgegeven of erg kort blijken te zijn.

Het gebogen aluminiumplaatje wordt door ons momenteel helemaal niet meer voor dit doel toegepast. Over het slagen of het falen van de andere methoden merkten wij reeds op dat men vaak door ‘trial and error’ moet uitvinden welke methode het beste past bij de individuele patiënt. Ook merkten wij reeds op dat het, vanwege de kleine afmetingen van de betreffende clips, veelal niet mogelijk is om de druk ertussen betrouwbaar te meten. Meting van de druk tijdens druktherapie van een groter lichaamsoppervlak is zeer betrouwbaar en eenvoudig uit te voeren en wordt door één van ons vaak verricht. In de dagelijkse (huisarts)praktijk voldoet een clip indien deze een druk uitoefent die door de patiënt niet als onaangenaam knellend wordt ervaren. De gemelde nauwkeurigheid in regulatie van toegepaste druk bestaat dan ook hieruit dat de druk in geval van de ‘schroefmethode’ traploos aan te passen is.

Wij begrijpen de teleurstelling dat er geen afbeeldingen werden opgenomen van de toestand van de huid vóór en 6 maanden na de behandeling. Daar wij de verschillende methoden van behandeling van keloïd van de oorlel beschreven, kozen wij ervoor om juist die methoden te illlustreren, mede gezien de beperkte ruimte.

Antwerpen, België, september 1995,

Met veel interesse en aandacht hebben wij het uitstekende artikel van Vegter et al. gelezen (1995;1678-80). Wij menen dat de opmerkingen betreffende de rol van radiotherapie enige bijstelling behoeven. In de USA worden door 94% van de radiotherapeut-oncologen patiënten met keloïdvorming postoperatief bestraald.1 De effectiviteit van de gecombineerde behandeling van chirurgie en radiotherapie is aangetoond in retrospectieve onderzoeken met succespercentages van 70-90.1-5 Dit is vergelijkbaar met de resultaten bereikt met chirurgie en lokale corticoïdinjecties.

Voor de behandeling van keloïd wordt doorgaans gebruik gemaakt van orthovoltapparatuur (oppervlakkige röntgenstraling), laag-energetische elektronenstraling (4-6 MeV) of interstitiële radiotherapie (implantatie van radioactieve bronnen). De toegediende dosis, zoals vermeld in de literatuur, loopt uiteen van 2 tot 20 Gy, gegeven als eenmalige dosis of verdeeld over 2-5 fracties. De minimaal benodigde dosis lijkt 10-15 Gy te zijn, gegeven in 1 of 2 weken.2 De werking van radiotherapie berust vermoedelijk op remming van de actieve repopulatie van fibroblasten in het litteken. Daarom dient de radiotherapie bij voorkeur te starten binnen 24 h na excisie, en ten laatste binnen 72 h. Dit impliceert een goede communicatie tussen de chirurg en de radiotherapeut-oncoloog, zodat de voorgenomen radiotherapie op tijd gestart kan worden. De kosmetische resultaten zijn goed tot uitstekend en late complicaties, zoals huidatrofie en teleangiëctasieën, zijn bij deze lage dosis straling zeldzaam.

Dat deze behandeling in Nederland toch weinig wordt toegepast, moet worden toegeschreven aan de onbekendheid met de resultaten van de combinatietherapie en aan de vrees voor door straling geïnduceerde maligniteiten. Hoewel deze kans theoretisch aanwezig is, is voor zover ons bekend in de literatuur nooit melding gemaakt van secundaire tumoren na gecombineerde behandeling van keloïd.1-5 Niettemin lijkt het veiliger om postoperatieve radiotherapie vooral toe te passen bij patiënten met ernstige en recidiverende keloïdvorming, niet reagerend op chirurgie met corticosteroïdinjecties.

Amsterdam, oktober 1995,

Wij danken collegae Meijnders en De Ru voor hun goed gedocumenteerde reactie op ons artikel. Ook in onze kliniek komen keloïden die niet op andere behandelingsmethoden reageren bij uitzondering in aanmerking voor radiotherapie. Hiertoe wordt dan iridium in de afwijking toegepast.

Meijnders en De Ru schrijven in de literatuur geen melding te hebben gevonden van het optreden van stralingsgeïnduceerde maligniteiten na gecombineerde behandeling van keloïd. Wij hebben echter toch een dergelijke casus aangetroffen tijdens het literatuuronderzoek voor ons artikel.1 Het betrof een jongeman bij wie op 11-jarige leeftijd een keloïd op de kin werd geëxcideerd, waarna na één dag en na één week radiotherapie werd toegepast. Op 19-jarige leeftijd werd bij deze patiënt een medullair carcinoom van de schildklier gediagnostiseerd, waarvoor thyreoïdectomie en een radicale nekdissectie verricht werden. De auteur geeft aan dat een verband tussen de radiotherapie en het carcinoom niet is aan te tonen, maar evenmin is uit te sluiten. Wij hechten er dan ook aan te benadrukken dat radiotherapie bij keloïd alleen dan dient te worden toegepast wanneer het patiënten met anderszins therapieresistente, ernstige en recidiverende keloïden betreft.