Samenvatting
Doel
Evaluatie van de resultaten van in opzet curatieve leverresectie voor metastasen van colorectale carcinomen.
Opzet
Descriptief, retrospectief onderzoek. Plaats. Academisch Ziekenhuis Groningen. Methoden. Van januari 1987-december 1994 werden 62 patiënten aangemeld voor een partiële leverresectie wegens een metastase van een colon- of rectumcarcinoom (Dukes C: 57, Dukes B: 40, Dukes A: 3). Het betrof 25 vrouwen en 37 mannen, met een leeftijd van 28-77 jaar (mediaan: 57).
Resultaten
Bij 29 patiënten werd geen leverresectie verricht; 18 maal wegens sterke uitgebreidheid van de afwijking in de lever, 4 maal wegens positieve lymfeklieren bij de truncus coeliacus tijdens exploratieve laparotomie, 3 maal wegens multipele longmetastasen en 4 maal wegens overige redenen. Bij 33 patiënten werd een in opzet curatieve leverresectie uitgevoerd, zonder sterfte en met complicaties bij 25. De 5-jaarsoverleving en de ziektevrije 5-jaarsoverleving bedroegen respectievelijk 51 en 22. Patiënten met een solitaire levermetastase vertoonden een trend tot een langere overleving dan patiënten met ≥ 2 metastasen, die vaker (p < 0,05) recidieftumorgroei hadden. Bij 19 van de 33 in opzet curatief geopereerde patiënten (58) ontstond een recidief in een periode van 3 tot 44 (mediaan 15) maanden, 7 maal (37) door recidief van de primaire darmtumor, 6 maal (32) door een recidief in de lever, 5 maal (26) door longmetastasen en 1 maal door wervelmetastasen.
Conclusie
Partiële leverresecties wegens metastasen van colorectale tumoren kunnen worden verricht zonder sterfte en met aanvaardbare morbiditeit. In het geval van een solitaire leverhaard is een leverresectie de therapie van eerste keus omdat dit een kans biedt op een langdurige ziektevrije periode.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, augustus 1995,
Met veel belangstelling lazen wij het artikel van Van Ginkel et al. over een groep van 62 patiënten die een partiële leverresectie ondergingen wegens metastasen van een colorectale tumor (1995;1546-50). De 5-jaarsoverleving van 51% is vergelijkbaar met of zelfs gunstig ten opzichte van gegevens uit de literatuur. Dit resultaat, mede gezien de veiligheid van de operaties (geen sterfte en een geringe morbiditeit), rechtvaardigt een agressief beleid bij de detectie en de behandeling van levermetastasen.12 Opvallend is dat de auteurs uitgebreid preoperatief onderzoek doen, inclusief computertomografie-angioportografie, en bij exploratie gebruik maken van preoperatieve echografie, maar geen melding maken van de diagnostische laparoscopie en laparoscopische echografie.
Sedert 1990 worden deze methoden gebruikt bij de stadiëring van levertumoren.3-5 Juist bij deze groep patiënten zijn gunstige resultaten beschreven en wordt tot 30% van de laparotomieën voorkomen.3 In ons onderzoek werd bij patiënten met levertumoren zelfs in 55% van de gevallen een onnodige laparotomie voorkomen.5 Dit percentage is wellicht zo hoog omdat de drempel voor een aanvullende diagnostische laparoscopie laag was en patiënten bij wie getwijfeld werd over de curatieve mogelijkheden werden geïncludeerd.
De diagnostische laparoscopie, met minimale morbiditeit en sterfte, heeft verschillende voordelen voor de preoperatieve stadiëring. Ten eerste kunnen steatosis hepatis en andere morfologische leverafwijkingen zoals cirrose waargenomen worden en evt. met een biopt bevestigd worden. Ten tweede is het mogelijk gerichte biopten te nemen van extrahepatische afwijkingen, zoals lymfklier- en peritoneummetastasen. Ten slotte kan m.b.v. de laparoscopische echografie de uitbreiding van de metastasering in de lever nog nauwkeuriger vastgelegd worden.
In de groep van Van Ginkel et al. is bij 8 patiënten (20%) een onnodige laparotomie verricht; 4 patiënten hadden positieve klieren in het ligamentum hepatoduodenale, 3 patiënten hadden een onverwacht uitgebreide metastasering waardoor curatieve resectie onmogelijk was en 1 patiënt had steatosis hepatis. In principe kunnen de afwijkingen van deze 8 patiënten met behulp van de laparoscopie gevonden worden. Vanzelfsprekend was deze methode in de beginperiode van dit onderzoek nog niet operationeel, maar de laparoscopische diagnostiek had mogelijk in de latere fase kunnen worden toegepast. Deze aanvullende diagnostiek lijkt van groot belang bij deze patiëntenpopulatie met een relatief slechte prognose en zonder chirurgische palliatiemogelijkheden.
Ooijen B van, Wiggers T, Meijer S, Heijde MN van der, Slooff MJH, Velde CJH van de, et al. Hepatic resections for colorectal metastases in the Netherlands. Cancer 1992;70:28-34.
Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995;19:59-71.
Cuesta MA, Meijer S, Borgstein PJ, Sibinga Mulder L, Sikkenk AC. Laparoscopic ultrasonography for hepatobiliary and pancreatic malignancy. Br J Surg 1993;80:1571-4.
John TG, Greig JD, Crosbie JL, Miles WF, Garden OJ. Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg 1994;6:711-9.
Gouma DJ, Wit LTh de, Nieveen van Dijkum EJM, Delden O van, Bemelman WA, Rauws EAJ, et al. Scand J Gastroent [ter perse].
(Geen onderwerp)
Groningen, september 1995,
In hun reactie bespreken collega Nieveen van Dijkum et al. de rol die laparoscopie en laparoscopische echografie kunnen hebben bij het voorkómen van onnodige laparotomieën bij patiënten met levertumoren. Deze methoden lijken veelbelovend en het is terecht dat zij er de aandacht op vestigen.
Enige scepsis over de resultaten zoals weergegeven in de literatuur lijkt echter op zijn plaats. De beschreven patiënten hadden een scala aan diagnosen. De percentages laparotomieën die voorkómen konden worden met deze operatieve (niet: preoperatieve) stadiëring dienen eerst per diagnose onderbouwd te worden. Bij colorectale levermetastasen is niet zozeer de ingroei van vaten van belang (zoals bij pancreas- en galwegtumoren), maar vooral het vóórkomen van extrahepatische metastasen. Peritoneum- en lymfkliermetastasen zijn hier voorbeelden van. De aanwezigheid van vergrote klieren hangt niet of nauwelijks samen met de aanwezigheid hierin van metastatisch tumorweefsel. Een radicaal uitgevoerd (open) lymfkliertoilet van het ligamentum hepatoduodenale en rond de truncus coeliacus is noodzakelijk. Uit onze eigen ervaring blijkt namelijk dat niet zelden een enkele klier uit het hele pakket tumor kan bevatten. Met andere woorden, de invloed van de ‘sampling error’ van de laparoscopische techniek dient nog verder uit te kristalliseren. De laparoscopische echografie is ‘slechts’ een minder invasieve en meer elegante vorm van diagnostiek die zijn waarde reeds ‘bewezen’ had, namelijk de peroperatieve echografie.
Een onderzoek waarbij laparoscopische stadiëring vergeleken wordt met open stadiëring zal pas in staat zijn de definitieve rol van deze technieken duidelijk te maken. Een dergelijk onderzoek is nog niet gepubliceerd, maar wordt op dit moment in het Academisch Ziekenhuis Groningen uitgevoerd. Het vergelijken van de impact van deze technieken met historische controlegroepen (met historische preoperatieve onderzoekmethoden) dient op zijn minst sceptisch te worden bekeken.
Het moge duidelijk zijn dat ook wij van mening zijn dat deze technieken de voorkeur verdienen boven een ‘negatieve’ proeflaparotomie, maar de optimistische resultaten uit de literatuur dienen eerst verder onderbouwd te worden.