Samenvatting
Bij 2 mannen van 33 en 31 jaar werd in de warme zomer van 1994 een fatale hittecollaps vastgesteld. De ene patiënt gebruikte als psychiatrische medicatie pimozide en clomipramine, de ander zuclopentixol, dexetimide, droperidol, promethazine en propranolol. Beiden hadden een lichaamstemperatuur > 42,3°C, maar transpireerden niet. Aanvankelijk bestond slechts een comateuze toestand met vrijwel onveranderde laboratoriumwaarden, snel gevolgd door het beeld van massaal leververval, diffuse intravasale stolling, anemie, trombopenie en acute nierinsufficiëntie. Ondanks adequate en snelle behandeling bleken deze complicaties fataal. Beide patiënten gebruikten meerdere medicijnen met antidopaminerge werking en anticholinergische (bij)werking. Het instelpunt van het temperatuurregulatiecentrum kan door de antidopaminerge werking van antipsychotica worden verhoogd. Gebruik van medicatie met anticholinergische werking kan door remming van de parasympathicomimetisch gemedieerde zweetsecretie de thermoregulatie verstoren. Het is aan te bevelen patiënten die deze medicatie gebruiken te wijzen op de gevaren bij een ongebruikelijk hoge buitentemperatuur.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
's-Hertogenbosch, juli 1995,
Het is nuttig dat Fijnheer et al. – aan het begin van de zomer – aandacht besteedden aan hittecollaps onder invloed van medicatie (1995;1391-3).
Of de door deze auteurs beschreven patiënten overleden aan hittecollaps door medicijngebruik is niet onwaarschijnlijk, maar evenmin adequaat bewezen. Had niet moeten worden geprobeerd de aanwezigheid aan te tonen en de concentraties te meten van de geneesmiddelen die deze patiënten zouden gebruiken? Nu is noch de afwezigheid van een bovennormale serumconcentratie uitgesloten (de ‘gewone’ intoxicatie), noch is aangetoond dat patiënten de voorgeschreven middelen inderdaad gebruikten (therapie-ontrouw).
Waarom is (daarnaast) geen toxicologische screening verricht? Deze kan de afwezigheid van een intoxicatie helaas nooit voor 100% uitsluiten. Maar met de introductie van op vloeistofchromatografie met diode-‘array’-detectie (HPLC-DAD) gebaseerde systemen hebben de analytisch-toxicologische laboratoria van Nederlandse ziekenhuizen de afgelopen jaren belangrijke verbeteringen bereikt bij het opsporen van vergiften.12
Dergelijke screeningssystemen leveren hun resultaten binnen 2 uur na het in bewerking nemen van de monsters; ze geven ook meteen de concentraties van de aangetroffen substanties, evenals informatie over de aan- of afwezigheid van normale medicatie in het therapeutische gebied. HPLC-DAD wordt als regel aangevuld met gaschromatografie, immunobepalingen, vlamfotometrie/atomaire-absorptie-spectrometrie en specifieke chemische reacties. Het aantal in te zetten methoden dient af te hangen van de ernst van de casus, anamnestische gegevens en klinische symptomen en dient in overleg tussen clinici en analytici te worden vastgesteld.
Bij beide besproken patiënten was screening op de aanwezigheid van toxische stoffen geïndiceerd geweest. Het postmortem uitsluiten van opiaten, amfetaminen en cocaïne bij patiënt B was in dit opzicht te mager.
Pijnenburg CC, Duchateau AMJA, Conemans JMH, Gerkens FDA, Snoeren RA, Barella CGJ, et al. Systematische toxicologische analyse van geneesmiddelen met behulp van HPLC en UV detectie. Ziekenhuisfarmacie 1990;6:1-4.
Conemans JMH, Pijnenburg CC, Barella CGJ, Philipse RCA, Duchateau AMJA. De bruikbaarheid van het STIP-systeem voor de toxicologische screening in ziekenhuizen. Ziekenhuisfarmacie 1994;10:124-7.
(Geen onderwerp)
Utrecht, juli 1995,
Conemans vraagt waarom wij geen toxicologische screening verrichtten bij de 2 door ons beschreven patiënten. Beide patiënten werden in zeer zorgwekkende toestand bij ons gebracht. De hoge lichaamstemperatuur met respiratoire en circulatoire instabiliteit deed in eerste instantie het vermoeden ontstaan van sepsis met mogelijk meningitis. In beide casussen was de diagnostiek daarop gericht. In verloop van het ziektebeeld ontstonden steeds meer aanwijzingen voor het relatief zeldzame ziektebeeld van hittecollaps. Deze diagnose is uiteindelijk bij uitsluiting gesteld. Achteraf zou toxicologische screening voor de wetenschappelijke waarde van het artikel nuttig geweest kunnen zijn. Relevantie voor het klinisch handelen zou echter, ook achteraf, onzes inziens ontbreken. Overigens kan hittecollaps ontstaan zonder dat er sprake is van intoxicatie, hetgeen samenhangt met de werking van de beschreven psychiatrische medicatie.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1995,
In een bijdrage in het kader van bijwerkingen van geneesmiddelen gingen Fijnheer et al. in op de risico's van bepaalde psychiatrische medicatie bij een hoge omgevingstemperatuur (1995;1391-3). Aangezien in de beide beschreven casus sprake was van neurolepticagebruik, werd de diagnose ‘maligne neurolepticasyndroom’ (MNS) door de auteurs overwogen; deze werd echter verworpen. Het MNS manifesteert zich echter regelmatig op atypische wijze.
Eind vorig jaar maakten wij mee hoe een patiënt overleed met hoge koorts, catatonie en gebruik van antipsychotica. De uiteindelijke diagnose luidde: letale catatonie met MNS als differentiaaldiagnose. Kennis van deze mogelijk fatale psychiatrische aandoeningen is daarom cruciaal voor diagnostiek en behandeling. Bij deze patiënt was er sprake van wisselende perioden van hyperactiviteit en hypokinesie. In de gehele ziekteperiode waren er momenten van een uitgesproken extrapiramidaal syndroom, maar ook van totale afwezigheid hiervan. Laboratoriumwaarden waren in de hele periode niet afwijkend, de activiteit van creatinekinase (CK) was nooit meer dan marginaal verhoogd. Wel was er continu hoge koorts.
Bekend bij MNS en letale catatonie zijn de extrapiramidale verschijnselen, bewustzijnsveranderingen en autonome stoornissen. Uit de literatuur is bekend dat het verloop zeer wisselend en atypisch kan zijn.12 Een hoge omgevingstemperatuur is volgens de literatuur geen bekende risicofactor voor het ontstaan van een van beide syndromen. Wel kan een ongunstiger verloop op basis van een hoge externe temperatuur verondersteld worden.
Sinds 1980 zijn behalve het staken van neurolepticatoediening, koeling en herstel van de ontregelde water- en zouthuishouding belangrijke therapeutische mogelijkheden geïntroduceerd. Belangrijke aanwinsten in Nederland zijn elektroconvulsietherapie, dantroleen en dopamine-agonisten.3-5 Het overzicht van de literatuur maakt duidelijk dat het zeer de vraag is of bij de in het genoemde artikel beschreven patiënten MNS als diagnose in de differentiaaldiagnose terecht verworpen is. Noch rigiditeit, noch een verhoogde CK-activiteit is immers een obligaat symptoom, terwijl het verloop fulminant kan zijn. Men zou kunnen veronderstellen dat hoge buitentemperaturen wellicht de kans op het decompenseren naar een MNS kunnen vergroten. Dit leidt dan overigens tot hetzelfde advies als door Fijnheer et al. wordt gegeven: grote alertheid bij zowel voorschrijver als gebruiker is geboden.
Mann SC, Caroff SN, Bleier HR, Welz WK, Kling MA, Hayashida M. Lethal catatonia. Am J Psychiatry 1986;143:1374-81.
Verwey B, Goekoop JG. Een gecompliceerde behandeling van lethale katatonie. Tijdschrift Psychiatrie 1994;36:485-94.
Goekoop JG, Knoppert-van der Klein EAM. Recente ontwikkelingen met betrekking tot het neuroleptisch maligne syndroom. [LITREF JAARGANG="1990" PAGINA="370-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:370-4.[/LITREF]
Zwaan WA, Nolen WA. Behandeling van lethale katatonie met dantroleen en elektroconvulsietherapie. Tijdschrift Psychiatrie 1989;5: 333-41.
Kupka RW, Smeets RMW. De rol van elektroconvulsietherapie bij de behandeling van het neuroleptische maligne syndroom. Tijdschrift Psychiatrie 1992;34:94-9.
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1996,
Terecht wijzen collegae Van Dijk en Clerkx op de mogelijkheid van het maligne neurolepticasyndroom bij extreem verhoogde lichaamstemperatuur. De temperatuurstijging wordt veroorzaakt door extreme warmteproductie en verminderde warmteafgifte bij spierrigiditeit en vasoconstrictie. Een belangrijke therapeutische consequentie is dat onmiddellijk gestart zal moeten worden met dantroleen. Maar ook de door de briefschrijvers aangehaalde literatuur maakt duidelijk dat spierrigiditeit en (of) spierspasme zeer opvallende symptomen zijn. Medicamenteuze interventie door middel van dantroleentoediening is dan ook voorbehouden aan die patiënten bij wie extreme spierspanning voorkomt. Dit was bij onze patiënten niet het geval. Verhoogde creatinekinase-activiteit blijft onzes insziens een belangrijk middel om hittecollaps en maligne neurolepticasyndroom van elkaar te onderscheiden.