Medisch programma van Memisa in Mugunga-kamp, Goma, Zaïre, augustus-oktober 1994

Amsterdam, juni 1995,

Aan het eind van zijn beschrijving van de activiteiten van Memisa in Zaïre stelt collega Van den Bosch (1995;1246-9) twee vragen: ‘Is het optreden van de hulporganisaties die in Zaïre voor de Rwandese vluchtelingen werkten medisch gesproken te verdedigen?’ en ‘Is tijdelijke inbouw van een westers georiënteerde medische structuur, rekening houdend met de onzekerheid een dergelijke zorg te kunnen continueren binnen de maatschappij die de vluchtelingen zullen aantreffen op het moment van terugkeer naar hun oorspronkelijke land, verantwoord?’

Artsen zonder Grenzen was een van de organisaties die hulp verleenden; wij willen antwoord op de vragen van Van den Bosch geven en hem daarna een in onze ogen moeilijk dilemma voorleggen. De Rwandese vluchtelingencrisis was bij uitstek een noodhulpprobleem: ongeveer 700.000 mensen ontvluchtten tussen 14 en 17 juli 1994 Rwanda richting Zaïre. Gedurende de eerste maand stierven rond de 50.000 vluchtelingen, hetgeen overeenkomt met een sterfteratio van 20-35 per 10.000 per dag. Bij een sterfteratio groter dan 5 spreekt men van een grote catastrofe. Mede dankzij de hulp daalde het mortaliteitscijfer tot 5-8 per 10.000 per dag in de tweede maand van de crisis.1

Voor ons is het antwoord op de vraag of de hulp die verleend werd door de hulporganisaties in de acute fase van het vluchtelingenprobleem medisch te verdedigen is, duidelijk: ja, duizenden mensen laat men niet doodgaan wanneer er een kans bestaat om hen te redden.

In antwoord op de tweede vraag het volgende: van de mortaliteit hing 85-90% samen met diarree, veroorzaakt door cholera en later dysenterie. Bij de bestrijding van deze epidemieën is geen plaats voor een ‘westers georiënteerde medische structuur’; de nadruk moet liggen op het zo snel mogelijk verstrekken van zo schoon mogelijk drinkwater, voedsel, sanitair en dergelijke. Een snelle vaccinatiecampagne tegen mazelen bij kinderen tussen 6 maanden en 12 jaar is een andere prioriteit in deze omstandigheden. Daarnaast moeten de diarreepatiënten zoveel mogelijk behandeld worden in orale-rehydratiecentra, die in grote aantallen in het kamp ingericht moeten worden. Deze centra behoeven behoudens orale-rehydratiezouten en water niets meer dan een gemotiveerde staf, een tent met liefst zeildoek en schoonmaakmiddelen. Verder is het essentieel dat voldoende personeel in het kamp actief op zoek gaat naar (diarree)patiënten. De ernstig gedehydreerde patiënten worden opgenomen in cholera- of dysenterietenten alwaar zij intraveneus gerehydreerd worden. Ook hiervoor is weinig geavanceerd materiaal nodig. Het inrichten van veldziekenhuizen met röntgenapparatuur en andere westers georiënteerde technologieën levert een verwaarloosbare bijdrage tot de reductie van mortaliteit en morbiditeit. Zelfs wanneer het kamp enige maanden bestaat en het morbiditeitspatroon zich wijzigt, zal het belangrijkste effect op de gezondheid van de bevolking gelegen zijn in ‘public health’-activiteiten en is er nog geen plaats voor een westers georiënteerde medische structuur. Mochten de vluchtelingen weer terugkeren naar hun eigen land, dan is het vanzelfsprekend dat zij steun krijgen bij het heropbouwen van hun basisgezondheidszorg.

Het volgende dilemma speelt voor een medisch-humanitaire organisatie als Artsen zonder Grenzen veel meer: in Zaïre wordt hulp gegeven aan een bevolkingsgroep die verantwoordelijk is voor een genocide in Rwanda (ongeveer een half miljoen mensen zijn vermoord). De hulp wordt gericht op de zieken en kwetsbaren (zoals kinderen, bejaarden en zwangeren). Als blijkt dat in het vluchtelingenkamp de moordenaars ongestraft rond kunnen blijven lopen, dat zij vaak de controle over de distributie van hulpgoederen in handen krijgen en dat voorbereidingen worden getroffen voor een voortzetting van de genocide, wordt het morele dilemma voor hulpverleners groot: steunt men indirect de moordenaars bij hun voorbereiding of trekt men zich als organisatie terug? Met het laatste laat men de doelgroep in de steek met als gevolg dat er onschuldige slachtoffers vallen. Een moeilijk ethisch probleem waar wij geen eenstemmig antwoord op hebben.2

Lusaka, Zambia, juli 1995,

De eerste vraag (‘Is het optreden van de hulporganisaties in Goma, medisch gesproken, te verdedigen?’) is door Meijman en Veeken, terecht, met ‘ja’ beantwoord. Zij spreken daarbij over ‘de redding van duizenden mensen in de acute fase’; in het artikel wordt gesproken over ‘de individuele patiënt die het haalt’. Waarmee mijns inziens hetzelfde wordt gezegd.

Hetgeen zij schrijven over de bestrijding van cholera en dysenterie en over de ‘public health’-activiteiten is juist: daarvoor is geen op het westen georiënteerde medische structuur nodig.

Het is, alweer, terecht als gesteld wordt dat röntgenapparatuur een geringe bijdrage levert tot reductie van mortaliteit en morbiditeit bij een cholera-epidemie. Het is ook waar dat de aanwezigheid van vooral het Israëlisch veldhospitaal, met zijn apparatuur en specialisten, een zegen is geweest voor patiënten en hulporganisaties. Ettelijke honderdduizenden vluchtelingen, verzameld in een viertal kampen, hebben een tweede lijn hard nodig, zeker als de tijd verstrijkt en er geen oplossing in zicht lijkt.

Waar ligt de grens tussen de acute fase (‘het infuus’) en structurele hulp (‘westers georiënteerde technologieën’)? Memisa, en, zonder twijfel, Artsen zonder Grenzen hadden in Goma op het gebied van public health hun eigen opvattingen. Andere hulporganisaties die in de kampen werkzaam waren, dachten dat ook hun ideeën juist waren. Het gevolg was – en ik spreek nu over het Mugunga-kamp – dat er, ondanks de coördinatie van de United Nations High Commission for Refugees, niet steeds uniform werd gehandeld. Iedere organisatie deed wat in haar vermogen lag, uitgaande van haar eigen medisch-westerse achtergrond. Met als gevolg een mengeling van medische hulpverlening, die in al haar diversiteit weer in schril contrast stond met de voorzieningen waar de lokale bevolking aan gewend was, waardoor er problemen tussen hen en de vluchtelingen ontstonden.

Wat betreft de heropbouw van de gezondheidszorg: in Rwanda wordt daar al aan gewerkt. In andere situaties, in andere landen, lijkt het lang niet altijd vanzelfsprekend dat iets dergelijks ook daadwerkelijk gebeurt. Om die reden zal een organisatie als Healthnet zijn opgericht: de leegte vullen en de aansluiting op wat over is van de gezondheidszorg ter plekke organiseren.

Wat betreft het dilemma waar de medewerkers van Artsen zonder Grenzen (en niet alleen zij) zich voor zagen geplaatst: een patiënt met cholera, en een kind dat ondervoed raakt omdat anderen zich zijn deel hebben toegeëigend, blijven beiden leden van de doelgroep, en daarmee de hulpvragers. De vraag of men zich daadwerkelijk zou moeten terugtrekken is daarom minder relevant dan het gegeven dat er, als men eenmaal is begonnen, geen weg terug lijkt te zijn.