Galwegcarcinoom: opereren of bestralen?

Haarlem, augustus 1995,

In zijn commentaar over de behandeling van het proximale galwegcarcinoom concludeert prof.Terpstra dat alleen in een prospectief vergelijkend onderzoek de waarde van aanvullende radiotherapie na resectie vastgesteld kan worden (1995;1117-9). Enkele opmerkingen ter adstructie zijn wellicht zinvol. Tot op heden bestaat er geen overtuigend bewijs voor het nut van radio- of chemotherapie bij proximaal galwegcarcinoom, noch als primaire, noch als adjuvante therapie na resectie. De literatuur over resectie en radiotherapie van hilaire galwegcarcinomen bevat, behalve casuïstische mededelingen, alleen onvergelijkbare, heterogene groepen patiënten, van wie de gegevens meestal retrospectief geanalyseerd zijn. Zoveel is inmiddels wel duidelijk: ook van radiotherapie mogen geen wonderen verwacht worden. Intrigerend is in dit verband de casus van een patiënt met een ook bij revisie onmiskenbaar slecht gedifferentieerd scleroserend adenocarcinoom van de ductus hepaticiconfluentie, die nu ruim 20 jaar na niet-resectieve chirurgie (paratumorale segment III-cholangiojejunostomie) en 6000 cGy externe radiotherapie als genezen moet worden beschouwd.1

Vrijwel gelijktijdig met Terpstra's commentaar verscheen een prospectief, maar niet gerandomiseerd, Amerikaans onderzoek over 50 geopereerde patiënten.2 Een microscopisch tumorvrije resectierand werd bij 29% van de 31 gereseceerde patiënten bereikt, terwijl toch bij slechts 3 van hen ook een leverresectie werd uitgevoerd. Over de aard van de regionale klierdissectie wordt niets vermeld, maar histologisch onderzoek van lymfeklieren werd slechts bij 15 patiënten verricht. Ook in dit onderzoek kon geen effect van bestraling op de postoperatieve overlevingstijd worden aangetoond, noch bij de gereseceerde patiënten, noch bij de patiënten die niet-resectieve palliatieve chirurgie hadden ondergaan.

Om overtuigend aan te kunnen tonen wat de beste behandeling van het zeldzame hilaire galwegcarcinoom is, zal het door Terpstra voorgestelde onderzoek inderdaad prospectief en gerandomiseerd moeten zijn. Zowel de chirurgische als de radiotherapeutische discipline dient nauwkeurig in een protocol vast te leggen welke vorm van resectie en van radiotherapie als de beste moet worden beschouwd, zowel uit theoretisch als uit praktisch oogpunt. De best mogelijke chirurgische behandeling alléén wordt dan vergeleken met de best mogelijke chirurgische behandeling aangevuld met de best mogelijke radiotherapeutische behandeling. Het gehele gebied dat moet worden beschouwd als potentieel aangetast door beginnende locoregionale tumorverspreiding dient zo mogelijk en bloc gereseceerd te worden, net als bij maligne tumoren elders in het lichaam. Voor het galblaascarcinoom heb ik onlangs het gebied van potentiële locoregionale uitbreiding zo goed mogelijk trachten te definiëren 3.

In de praktijk worden echter grote resecties veelal pas uitgevoerd bij grote tumoren en wordt bij kleine tumoren volstaan met een kleine resectie, zodat in beide gevallen de resectie even krap is. Op deze manier wordt zeker een deel van het gebied, waarin (microscopische) locoregionale tumordisseminatie heeft plaatsgevonden, ongemoeid gelaten. Dat dit laatste meestal het geval is, blijkt uit het feit dat de meeste patiënten na resectie ten slotte toch overlijden aan een locoregionaal recidief, zelfs, zij het in mindere mate, als een resectierand bereikt is waarin de patholoog-anatoom geen tumor meer vindt. Grotere resecties gaan met grotere postoperatieve morbiditeit en sterfte gepaard, maar de tumor met zijn slechte prognose laat ons weinig speelruimte.4

Maximaal effectieve radiotherapie van de omgeving van het resectiegebied moet daarna de verwijdering van de tumor completeren. Niet-radicaal resectieve en niet-resectieve chirurgie vergen ieder hun eigen radiotherapeutisch regime.

Gezien de zeldzaamheid van de tumoren in dit gebied is enerzijds participatie van verschillende centra vereist, anderzijds zouden ook mid-choledochus- en galblaascarcinomen in het onderzoek kunnen worden opgenomen.