Samenvatting
Doel
Nagaan in hoeverre het beleid van alle maatschappen Gynaecologie en Verloskunde aansluit bij de in 1989 gepubliceerde standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Opzet
Schriftelijke vragenlijst.
Plaats
Onderzoekscentrum 1e-2e lijn, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam.
Methode
In 1994 werd een schriftelijke vragenlijst over het beleid bij (dreigende) miskraam verstuurd aan de vertegenwoordigers van alle maatschappen Gynaecologie en Verloskunde (n = 122).
Resultaten
De respons bedroeg 86 (n = 105). Bijna alle maatschappen (94) hadden vaste afspraken over het beleid bij (dreigende) miskraam, maar de afzonderlijke protocollen verschilden. Van alle maatschappen zei 10 bij een miskraam de patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn, bij dreigende miskraam 28; 21 meldde dat de huisarts of de verloskundige niet in eigen beheer echografie kon laten verrichten. De respondenten die de standaard kenden (64), hadden als belangrijkste kritiekpunten dat echografie zinvol is om een diagnose te kunnen stellen (39) en dat de kans op hevig bloedverlies shock groot is bij het voorgestelde afwachtende beleid (24); 15 vond de standaard prima.
Conclusie
Er is geen consensus onder gynaecologen over de aanpak van (dreigende) miskraam. Het beleid ter zake verschilde op diverse punten met dat van de NHG-standaard. Er was vooral kritiek op het afwachtend beleid en de terughoudendheid bij het doen van echografie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1995,
Met interesse lazen wij het artikel van Fleuren et al. over de meningen over het beleid van huisartsen en gynaecologen bij (dreigende) miskramen (1995;930-4). Ook de klinisch geneticus krijgt zeer regelmatig te maken met paren die reeds enkele miskramen doormaakten en die willen weten wat hiervan de oorzaak is geweest.
Zoals reeds eerder in dit tijdschrift werd toegelicht, blijkt een groot deel (omstreeks 50%) van de miskramen het gevolg te zijn van een niet-erfelijke chromosomale afwijking bij het embryo.1 Pathologisch onderzoek zal in zo'n geval soms uitsluitsel kunnen geven over anatomische afwijkingen die bij een abnormaal karyotype passen. Op zich voegt dit echter weinig toe aan de diagnostiek, gezien het hoge a priori-risico en het gebrek aan consequenties voor een volgende zwangerschap.
In een klein deel van de gevallen zal sprake zijn van een ander soort afwijkend karyotype, namelijk een ongebalanceerde translocatie. Hierbij is de kans groot dat een der ouders drager is van deze translocatie in gebalanceerde vorm. Vooral als voor de tweede maal een spontane miskraam optreedt, is de kans op dragerschap voor een dergelijke afwijking niet te verwaarlozen. De aanwezigheid van zo'n afwijking bij een der ouders leidt tot consequenties voor volgende zwangerschappen waarin, indien niet opnieuw een miskraam optreedt, sprake zou kunnen zijn van een levensvatbaar kind met ernstige handicaps op basis van een erfelijke chromosomale afwijking. Prenatale diagnostiek kan in deze gevallen tijdig uitsluitsel geven over het karyotype.
De standaard raadt verwijzing van het paar voor specialistisch onderzoek pas aan na de derde miskraam. Al na twee miskramen is echter de kans op het vinden van dragerschap van een chromosomale afwijking bij een der ouders 4-5%; dat is 5 maal zo groot als het populatierisico.23 Dit getal neemt slechts langzaam toe naarmate het aantal miskramen toeneemt, zodat er geen goede redenen bestaan om paren met twee miskramen in de anamnese karyotypering te ontzeggen.
Andere factoren kunnen de noodzaak genoemde paren te verwijzen nog vergroten, zoals voorgaande langdurige infertiliteit en een belaste familieanamnese ten aanzien van miskramen, infertiliteit, vroeg- en doodgeboorte en multipele congenitale afwijkingen. De kans om bij deze paren een afwijkend karyotype aan te treffen, is waarschijnlijk nog groter dan eerder genoemd percentage.
Wij denken dat het zeker zinvol is bij paren met twee miskramen in de anamnese karyotypering te verrichten. Onzes inziens zou de standaard dan ook op dit punt gewijzigd dienen te worden.
Leschot NJ. Chromosoomtranslocatie bij een DES-dochter: een toevallige bevinding? [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="1585-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1585-7.[/LITREF]
Bourrouillou G, Colombies P, Dastugue N. Chromosome studies in 2136 couples with spontaneous abortions. Hum Genet 1986; 74: 399-401.
Langen IM van, Wildschut HIJ, Hemel JO van. De waarde van cytogenetisch onderzoek bij paren met twee spontane abortus in de anamnese. Ned Tijdschr Obst Gyn 1995 (ter perse).
(Geen onderwerp)
Rotterdam, mei 1995,
Fleuren et al. bespreken de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).
Vermeldenswaard is dat het NHG aanbeveelt pas na drie miskramen te verwijzen voor specialistisch onderzoek. Daarmee doen zij de betrokken paren tekort. Sinds 1977 is in Nederland het optreden van twee spontane abortussen (ongeacht het aantal voldragen zwangerschappen) een indicatie voor chromosoomonderzoek van beide parners. Er blijkt in circa 4% van de gevallen bij één van hen een (structurele) chromosoomafwijking aanwezig te zijn. Die verklaart niet alleen de spontane abortus, maar geeft ook de mogelijkheid tot informatie over de risico's op een ongebalanceerd chromosoompatroon bij een toekomstig kind. Dat leidt ook tot een eventuele indicatie voor prenatale diagnostiek.
Het is wellicht te overwegen dat het NHG het protocol aanpast.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 1995,
Wij danken zowel Van Langen en Leschot als Niermeijer voor de opmerkingen betreffende de richtlijn na drie achtereenvolgende miskramen te verwijzen voor specialistisch onderzoek. Hun opmerkingen gaan over de inhoud van de standaard ‘(Dreigende) miskraam’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Het onderzoek dat wij uitgevoerd hebben, betreft alleen de implementatie van de standaard. Naar de juistheid van het beleid dat de standaard aangeeft, deden wij geen onderzoek.