Instelling op insuline van patiënten met diabetes mellitus type II in de eerste lijn; goede resultaten bij geringe kosten

's-Gravenhage, maart 1995,

In hun artikel geven Van der Riet et al. (1995;508-12) de bevindingen weer van hun onderzoek naar de kosten en resultaten van het instellen op insuline van patiënten met diabetes mellitus type II door een ondersteunende eerstelijnsorganisatie (Diabetes Centrum Rotterdam; DCR). Ik ondersteun hun streven naar nomale bloedsuikerwaarden bij type II-diabetespatiënten en ook ik zie het vaker toepassen van insulinetherapie als één van de instrumenten om dit te bereiken. Ik deel echter hun conclusie over het hoe en waar van dit instellen op insulinetherapie niet.

In de vergelijking van de kosten van deze insulinetherapie kijken zij ook naar de klinische instelling op insuline. Zoals zij zelf al aanhalen in hun artikel is dit in Nederland geen gewoonte meer en het lijkt niet nuttig om dit in de evaluatie te betrekken. De mogelijkheden van de gebruikelijke poliklinische behandeling hangen sterk af van de ter beschikking staande faciliteiten zoals diëtisten en diabetesverpleegkundigen. Vooral deze laatste categorie is in veel ziekenhuizen wel aanwezig, maar in te geringe mate om altijd voor optimale ondersteuning te kunnen zorgen. Dit wordt ook geïllustreerd in de kostentabel: waar in het ziekenhuis poliklinisch slechts 6,5 uur per patiënt aan diabetesverpleegkundige beschikbaar is, wordt bij het DCR 9 uur vermeld. Het lijkt vanzelfsprekend dat betere ondersteuning kan leiden tot minder specialistenuren per patiënt en hiermee ook lagere kosten. In hun kostenvergelijking beschrijven zij ook ƒ 400,- meer vaste kosten en ƒ 150,- (50%) meer laboratoriumkosten in een academische polikliniek versus de kosten in het DCR. Laat men deze (academische) meerkosten weg, dan is het financiële verschil nihil. Ik denk dat het niet realistisch is om conclusies te trekken over kosten van poliklinische behandeling door daar een (dure) academische polikliniek als norm voor te nemen.

Het beoordelen en vergelijken van behandelingsresultaten ten aanzien van verbetering van het geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) lijkt mij nuttig. Als de te vergelijken populaties als in het artikel een factor 2 verschillen in uitgangswaarde voor HbA1c dan lijkt mij dit een zinloze zaak.

Ik onderstreep de conclusie dat de begeleiding van de patiënt met type II diabetes mellitus door de huisarts kan gebeuren maar voeg hieraan toe dat een goede samenwerking tussen eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg dan aanwezig moet zijn. Dit vereenvoudigt niet alleen de overgang naar eventueel noodzakelijke insulinetherapie, maar ook de bewaking en de behandeling van de te verwachten complicaties van ogen, hart en bloedvaten, zenuwen en nieren. Het is maar de vraag of een extra ondersteunende voorziening zoals het DCR hier als toegevoegde laag voor nodig is en of niet dezelfde effectiviteit bereikt kan worden door deze extra middelen in te zetten ter ondersteuning van de eerste lijn vanuit de tweede lijn. Dit verlangt een nieuwe inzet vanuit de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars.

Capelle aan den IJssel, april 1995,

Collega Zweers stelt dat de klinische instelling op insuline in Nederland geen gewoonte meer is. Ten tijde van het onderzoek is in interviews met internisten gebleken dat er wel een trend was naar meer poliklinische instelling op insuline, maar dat klinische instelling nog steeds voor een belangrijk deel praktijk was en dus relevant om te betrekken in een economische evaluatie.

De laboratoriumkosten zijn berekend door het aantal verrichtingen te vermenigvuldigen met de zogenaamde spaanderpunten (een door de ziektekostenverzekeraars toegekend meetinstrument van kosten) per verrichting. De hogere laboratoriumkosten voor (poli)klinische instelling worden dus veroorzaakt doordat in, zowel academische als perifere, ziekenhuizen meer verrichtingen plaatsvinden dan in het DCR. Voor wat betreft de vaste kosten van een academisch ziekenhuis hebben de extra middelen vooral betrekking op het medisch personeel in verband met de onderwijs- en researchfunctie.1 Aangezien het aandeel van de medisch specialist in dit onderzoek per behandeling is bepaald, spelen deze extra middelen geen rol. Een academisch ziekenhuis heeft gemiddeld ook de beschikking over meer verpleegkundig personeel per polikliniekbezoek dan een algemeen ziekenhuis. Het aandeel van dit extra personeel voor een behandelde patiënt is relatief klein, waardoor de meerkosten voor een poliklinische behandeling zeker van belang blijven.

Om het probleem van de vergelijkbaarheid van de patiëntgroepen wat betreft de uitgangswaarde van het geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) op te lossen, is in het onderzoek gewerkt met de relatieve daling van HbA1c-waarde, uitgedrukt in standaarddeviaties. Daarnaast is in dit artikel getracht aan te geven dat door ondersteuning van de eerste lijn bij de zorg voor niet van insuline afhankelijke diabetespatiënten een te late aanvang van insulinebehandeling kan worden voorkomen. Hierdoor kunnen de beoogde resultaten van behandeling eerder worden bereikt, hetgeen toch ook als een positief effect van een zorgstructuur mag worden beschouwd.