Gunstige resultaten van periodieke controle bij vrouwen met verhoogd risico van borstkanker; retrospectief onderzoek

Amsterdam, maart 1995,

Vrouwen met een herkend verhoogd risico van borstkanker wordt geadviseerd zich regelmatig te laten controleren door middel van lichamelijk onderzoek en mammografie. Het arbitrair gekozen interval is meestal een half jaar voor het lichamelijk onderzoek en een jaar voor de mammografie. Tilanus-Linthorst et al. gebruiken een dergelijk periodiek controleschema bij vrouwen met een verhoogd risico (1995;445-9). Zij vergelijken de stadiumverdeling van borstkanker bij 19 vrouwen bij wie tijdens regelmatige controle borstkanker is vastgesteld, bij 48 vrouwen met borstkanker, gediagnostiseerd na verwijzing wegens klachten en bij 25 vrouwen met kanker ontdekt bij het bevolkingsonderzoek. Zij vonden het resultaat van de intensieve controle gunstig gezien het grote aandeel gediagnostiseerde ‘vroege’ maligniteiten in vergelijking met de andere groepen.

In onze ervaring zijn de resultaten van een intensief controleschema bij vrouwen met verhoogd risico van borstkanker minder gunstig. In het Nederlands Kanker Instituut&sol;Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis is in de periode 1982-1993 bij 113 vrouwen die langer dan 1 jaar onder intensieve controle waren vanwege een verhoogd risico, borstkanker vastgesteld. De reden van intensieve controle was familiaire belasting (2 of meer eerstegraads familieleden met borstkanker) of eerdere biopten met proliferatieve afwijkingen, waaronder atypische ductale hyperplasie en lobulair carcinoma in situ. De eerste tekenen van maligniteit werden gezien op het mammogram bij 38 patiënten (34&percnt;), werden door 38 patiënten (34&percnt;) zèlf bemerkt, en werden bij 37 vrouwen (32&percnt;) ontdekt bij routinematig lichamelijk onderzoek door de controlerend specialist. Van 40 van de 75 klinisch vastgestelde afwijkingen bleek het mammogram daarna eveneens afwijkend, terwijl het voorafgaande mammogram (meestal 1-1,5 jaar tevoren vervaardigd) als niet afwijkend was beoordeeld. Van alle vervaardigde mammogrammen bij deze vrouwen onder controle (n = 408) was 76&percnt; goed beoordeelbaar. Bij de gevonden maligniteiten betrof het in situ-borstkanker bij 6 vrouwen, een tumor < 2 cm bij 70 vrouwen en een tumor ≥ 2 cm bij 23; 74 patiënten hadden geen lymfkliermetastasen en 38 één of meer (van wie 10 meer dan 5). Na een gemiddelde follow-up-duur van 73 maanden (11-148 maanden) zijn bij 10 patiënten metastasen vastgesteld, waaraan er 6 zijn overleden.

Onze ervaring laat zien dat binnen een intensief controleschema het patiënten-zelfonderzoek en het regelmatige lichamelijke onderzoek door een specialist een gelijkwaardige plaats innemen naast de regelmatige mammografie. Met een dergelijk schema wordt bij ongeveer de helft van de vrouwen een mammacarcinoom in een vroeg (pTis-1 pN0), potentieel curabel, stadium vastgesteld. Of dit ‘gunstig’ afsteekt tegen minder intensieve controle valt noch uit ons onderzoek noch uit dat van Tilanus-Linthorst et al. op te maken.

Vrouwen met een verhoogd risico van mammacarcinoom dienen goed geïnformeerd te worden over relatieve waarde van het intensieve controleschema als alternatief voor minder intensieve controle of zelfs profylactische dubbelzijdige borstklierverwijdering.

Rotterdam, april 1995,

Wij danken de collegae Rutgers et al. voor hun reactie op ons artikel en voor hun waardevolle gegevens. Alvorens in te gaan op de overeenkomsten en de verschillen in de resultaten, willen wij wijzen op de verschillen in opzet. Ons onderzoek betreft een transversaal vergelijkend onderzoek over 1994, dat van Rutgers et al. is retrospectief longitudinaal. In ons onderzoek wordt een vergelijking gemaakt met twee andere groepen patiënten met mammacarcinoom, namelijk een niet-gecontroleerde groep zonder symptomen en een groep patiënten waarbij het carcinoom bij het landelijk screeningsonderzoek werd ontdekt. Rutgers et al. maakten geen vergelijking met een patiëntengroep bij wie het carcinoom op een andere wijze dan door middel van een vast controleschema werd vastgesteld. Mogelijke verschillen ten aanzien van gemiddelde leeftijd, criterium voor familiaire belasting en frequentie van toepassing van aanvullend echografisch en cytologisch onderzoek zijn op grond van de beschikbare gegevens moeilijk te beoordelen.

Onze conclusie komt overeen met die van Rutgers et al. dat bij periodieke controle van de mammae bij vrouwen met een verhoogd risico van mammacarcinoom, het fysisch diagnostisch onderzoek en het borstzelfonderzoek van de vrouw van belang zijn naast mammografische controle. Dit wordt gesteund door onze bevinding dat 25&percnt; van de mammacarcinomen niet als zo danig werd herkend bij mammografisch onderzoek. Dit lijkt bij Rutgers et al. bij 31&percnt; (35&sol;113) van de carcinomen het geval.

Over borstzelfonderzoek krijgt iedere vrouw uitleg op onze polikliniek, ondersteund door een instructiefolder en het advies bij afwijkende bevindingen of twijfel daarover contact op te nemen met polikliniek of huisarts. Desondanks kwam slechts één patiënte uit de periodieke controlegroep tussentijds wegens klachten. Hoe vaak bij hun patiënten zelfdetectie de diagnose heeft vervroegd, vermelden Rutgers et al. niet.

Vergelijking met een minder intensief controleschema werd door ons niet gemaakt bij patiënten in dezelfde leeftijdscategorie. De stadia van de carcinomen in de periodieke-controlegroep waren zeker niet ongunstiger (eerder gunstiger) dan de stadia in de gemiddeld 11 jaar oudere groep patiënten, bij wie het carcinoom bij het landelijk bevolkingsonderzoek was ontdekt bij mammografisch onderzoek om het jaar.

De patiënten onder periodieke controle hadden wel dezelfde gemiddelde leeftijd als de patiënten die voor het eerst wegens klachten onze polikliniek bezochten. Bij patiënten onder periodieke controle werd de tumor significant vaker als ductaal carcinoma in situ of minimaal invasieve borstkanker ontdekt (57&percnt; < 1 cm) in vergelijking met deze groep met symptomen (10&percnt; < 1 cm; p < 0,0005). Onze conclusie dat voor deze patiënten de controle gunstig is, lijkt gezien de voor deze stadia geciteerde overlevingspercentages gerechtvaardigd (7-jaarsoverleving: 96&percnt; en 20-jaars overleving: 88&percnt;). Wij kunnen onze getallen niet helemaal vergelijken met die van Rutgers et al., aangezien van 14 patiënten het T-stadium niet wordt vermeld en het percentage carcinomen in stadium T1a&plus;b evenmin.

Bij Rutgers et al. had 34&percnt; van de patiënten positieve lymfklieren, in onze periodieke-controlegroep 15,7&percnt;. Dit percentage is vrijwel identiek aan dat van Vasen et al. (17&percnt;).1 Na 7 jaar follow-up vonden Vasen et al. bij deze patiënten geen metastasen. Toch is het niet uitgesloten dat zich bij ons in deze groep patiënten metastasen zullen ontwikkelen. Sterfte aan borstkanker zullen wij door periodieke controle niet altijd kunnen voorkomen. Vrouwen met een voor borstkanker verhoogd risico, die over deze relatieve waarde van periodieke controle zorgvuldig zijn geïnformeerd, blijken hier toch vaak voor te kiezen, mede gezien het mutilerende alternatief van preventieve dubbelzijdige amputatie.2

Rutgers et al. zullen onze mening delen dat, gezien de duidelijke nadelen van beide opties voor de vrouw met verhoogd risico, goed onderzoek naar primaire preventie (bijvoorbeeld medicamenteus) van het grootste belang blijft.