De retrobulbaire bloeding

Nijmegen, maart 1995,

Met interesse hebben wij de klinische les van Mourits en De Groot gelezen (1995;361-3). Eén, onzes inziens belangrijke, oorzaak van een retrobulbair hematoom wordt door hen niet genoemd: de repositie van een periorbitale fractuur.1 Door de (poging tot) anatomische repositie wordt de drukuitlaat naar de sinus maxillaris, sinus frontalis of infratemporale loge geblokkeerd. Een kleine onopgemerkte retrobulbaire bloeding kan plots een risico vormen voor de N. opticus. Een aanvullende orbitadecompressie, zoals door de auteurs beschreven, zal dan moeten worden uitgevoerd.

De gesuggereerde voorkeursplaats van perforatie van het septum orbitale superius zou niet de onze zijn. De kans op beschadiging van de pees van de M. levator palpebrae superioris en uitlopers van de N. supraorbitalis zou verminderd kunnen worden door de ontspanningsincisie in het laterale bovenkwadrant te leggen.1 Op deze wijze kan, zonder concessies aan de effectiviteit, een ptosis van het bovenooglid of een paresthesie van deze huidregio voorkomen worden. De transcutane onderooglidincisie staat volgens ons zeker ter discussie gezien de goede mogelijkheden van een transconjunctivale benadering.2 Op deze wijze kan zonder gevaar voor de infraorbitale vaatzenuwstreng, het traanwegstelsel, de laterale canthus en de extrinsieke oogmusculatuur een ontspanning van het septum orbitale en de periorbita verkregen worden.

Het is opvallend dat in de literatuurlijst in het geheel geen referenties zijn opgenomen met betrekking tot de traumatologie van het aangezicht. Bij de opsomming van degenen die op de hoogte zouden moeten zijn van de behandelingstechnieken gaan de auteurs er schijnbaar van uit dat de kaakchirurg/maxillofaciale chirurg tot de meer gespecialiseerde hulpverleners gerekend moet worden. Volledigheidshalve wordt een aanvullend literatuurlijstje aangereikt.3-5

Utrecht, april 1995,

Inderdaad wordt in onze klinische les bij de opsomming van oorzaken van een retrobulbaire bloeding de repositie van een periorbitale fractuur niet genoemd, terwijl het wellicht nuttig is hier speciaal op te wijzen. Fracturen van de oogkas en het aangezicht komen frequent voor en bij de chirurgische repositie zij men bedacht op ook dan weer optredende bloedingen. Dit gevaar blijft zelfs bestaan in de postoperatieve periode.

De kans op beschadiging van de pees van de M. levator palpebrae en takken van de N. supraorbitalis bij de door ons beschreven perforatie van het septum orbitale is minimaal en het risico is verwaarloosbaar in het licht van de noodsituatie. Bij iedere incisie bestaat er een kleine kans op beschadiging van bepaalde structuren. Zo kan bij een ontspanningsincisie in het laterale bovenkwadrant theoretisch de traanklier gelaedeerd worden.

Het is ons niet duidelijk wat Merkx en Van Damme voor ogen staat bij een transconjunctivale benadering in geval van een, de visus bedreigende, intraorbitale bloeding. Door de proptosis, de chemosis en de zwelling van de oogleden is het doorgaans onmogelijk om de oogleden te ectropioneren, laat staan tot een transconjunctivale benadering te komen. De transcutane incisie daarentegen is eenvoudig en direct, terwijl het litteken later vrijwel niet meer is terug te vinden.

Bij ieder artikel is de keuze van de aangehaalde literatuur tot op zekere hoogte arbitrair. Wij hebben gekozen voor verwijzing naar artikelen waarin de retrobulbaire bloeding zelf centraal stond. Uiteraard kan de literatuurlijst uitgebreid worden.

Nijmegen, april 1995,

In hun klinische les beschrijven Mourits en De Groot de therapeutische mogelijkheden wanneer een retrobulbaire bloeding wordt vermoed (1995;361-3). Hierbij zijn nog twee kanttekeningen te maken.

De auteurs wijzen er terecht op dat de diagnose retrobulbaire bloeding dient te worden overwogen bij het ontstaan van een zwelling van de oogleden, een progressieve proptosis, beperkte oogmotiliteit, pupilverwijding met lichtstijfheid en visusdaling. Opgemerkt kan worden dat vooral deze laatste twee criteria zwaar dienen te wegen in de besluitvorming. Zeker bij patiënten met een trauma zijn zwelling en in mindere mate beperking van de motiliteit veel voorkomende verschijnselen, en daardoor onbetrouwbare graadmeters. Bij de door de auteurs beschreven patiënten B en C kon pupilverwijding noch visusdaling worden geobjectiveerd, zodat het in deze beide gevallen niet evident is of er terecht werd ingegrepen. Het uitsluitend bestaan van een ernstige zwelling kan niet voldoende aanleiding zijn op de beschreven manier te handelen.

De in de klinische les beschreven mogelijkheid om de intra-orbitale druk te verlagen door middel van een laterale canthotomie is een elegante en waarschijnlijk ook effectieve methode. In een diermodel is aangetoond dat de drukdaling binnen de orbita significant groter is bij het geheel losmaken van het canthale ligament van de laterale orbitarand, dan bij een canthotomie alleen.1 Het is niet duidelijk welke methode de auteurs bij hun patiënt B hebben gebruikt. Er werden nog wel aanvullende incisies door het septum orbitale gemaakt. De auteurs merkten zelf al op dat er door dergelijke incisies betrekkelijk weinig bloed afvloeit, zodat het nut ervan mag worden betwijfeld. Wanneer de laterale canthotomie wordt toegepast bij orbitadecompressie lijkt deze uitbreiding van de techniek (cantholysis) aan te bevelen. Het later weer repositioneren van de canthus door middel van een hechting is dan echter wel noodzakelijk.

Utrecht, april 1995,

Uiteraard was het niet onze bedoeling te propageren bij elke flinke ooglidzwelling tot decompressie over te gaan. Met onze klinische les hebben wij willen wijzen op de gevaren van een retrobulbaire bloeding en suggesties willen aandragen hoe te handelen in een dergelijke situatie. Wanneer bij een progressieve proptosis en sterk verminderde motiliteit de visus verdwijnt en de pupil wijd en lichtstijf wordt, kan in de N. opticus reeds onherstelbare schade zijn opgetreden. Men moet dus proberen te anticiperen op de te verwachten gebeurtenissen. Bij onze patiënten B en C was sprake van een alarmerende retrobulbaire bloeding die zou kunnen leiden tot een blind oog. Wij hebben dit niet afgewacht, maar direct maatregelen getroffen om de situatie gunstig te beïnvloeden.

Collega Van Ingen twijfelt aan het nut van het openen van het septum orbitale bij een retrobulbaire bloeding. Patiënt A illustreert dat het verbreken van de continuïteit van het septum orbitale echter wel degelijk een drukontlastend en daarmee gunstig effect op het beloop van de complicatie kan hebben. Ook bij niet in deze klinische les beschreven patiënten hebben wij dergelijke ervaringen opgedaan.

Wat betreft de door Van Ingen gesuggereerde cantholysis: men zij er op bedacht dat dit een technisch lastiger ingreep is dan de door ons beschreven canthotomie en daarom voorbehouden is aan chirurgen met ervaring op dit terrein.