Fungi die onychomycosis veroorzaken in Nederland

Luik, België, januari 1995,

Het onderzoek van Staats en Korstanje toont duidelijk aan dat het klinisch vermoeden van onychomycosis alleen niet genoeg is om tot een juiste diagnose te komen (1994;2340-3). Het aantal negatieve kweken is nogal groot. In 1990 bestudeerden wij 2113 nagels, waarbij 19% van de teennagels en 11% van de vingernagels die microscopisch een postief resultaat gaven, negatief bleven bij kweekonderzoek. Fout-negatieve kweken worden waarschijnlijk veroorzaakt doordat monsters genomen worden van het distale nageldeel, waar de fungi dood zijn.

Het percentage Candida in kweken van geïnfecteerde nagels varieert van 10, zoals in het onderzoek van Staats en Korstanje, tot ongeveer 70.1 Deze variaties hangen samen met geografische verschillen in de prevalentie van fungus-species, met verschillen tussen patiëntengroepen en met verschillen tussen de twee soorten geïnfecteerde nagels (teen- of vingernagels).

Alhoewel gisten en niet-dermatofytische schimmels regelmatig worden teruggevonden in kweken, beschouwen de meeste auteurs deze fungi als saprofyten of als externe contaminanten. Deze fungi kunnen echter ook primaire nagelpathogenen zijn. Om te kunnen bewijzen dat een fungus als pathogeen functioneert, moet men een actieve groei in de nagel kunnen aantonen. Zo wordt bij gisten de aanwezigheid van pseudofilamenten, filamenten en ‘budding’ van schimmels in de nagel gezien als bewijs voor een Candida-infectie.

Traditioneel microscopisch onderzoek en kweken geven alleen indirecte bewijzen dat gisten en niet-dermatofytische schimmels primaire nagelpathogenen zijn. Daarom onderzochten wij nagelmonsters met histopathologische en immunohistochemische technieken en met flowcytometrietechnieken.23 Histopathologisch onderzoek van geïnfecteerde nagels is een eenvoudige methode om de plaats, de dichtheid, de vorm en het invasieve karakter van fungi te kunnen bestuderen. Niet alleen de subunguale hyperkeratose, maar ook de nagelplaat zelf wordt hierbij onderzocht, in tegenstelling tot wat bij KOH-onderzoek gebeurt. Immunohistochemie maakt de indentificatie van specifieke fungi in de nagel mogelijk en laat zien of er een externe saprofytische besmetting of een invasieve groei van pathogene fungi in de nagelplaat bestaat. Flowcytometrie kan specifieke vingerafdrukken van fungus-species produceren, net zoals beschreven is voor bacterie-identificatie,4 en maakt het mogelijk het aantal fungus-species en de hoeveelheid van elke fungus-soort te kwantificeren in nagelmonsters.

Met deze technieken hebben wij aan kunnen tonen dat nietdermatofytische schimmels en gisten behalve als opportunistische pathogenen ook als primaire nagelpathogenen op kunnen treden. Deze nieuwe methoden zijn ook een waardevolle aanvulling bij traditioneel histologisch onderzoek en bij kweken om de etiologie van onychomycosis te kunnen bestuderen.

Geldrop, februari 1995,

Wij willen de collegae Nikkels, Arrese en Piérard bedanken voor hun waardevolle aanvullingen bij ons artikel. De door hen beschreven methoden zijn interessant en veelbelovend.

In ons onderzoek was het aantal negatieve kweken bij een microscopisch positief resultaat groot. Dit kan enerzijds veroorzaakt zijn door onoordeelkundig afnemen van nagelmateriaal op plaatsen waar de schimmel dood is, anderzijds door een grote(re) sensitiviteit van het microscopisch onderzoek. Wij kunnen niet volledig uitsluiten dat het grote aantal fout-negatieve kweken in ons onderzoek werd veroorzaakt door het afnemen van materiaal van de distale nagelplaat, waar de schimmel dood is. Zelf schrijven wij het grote aantal fout-negatieve kweken toe aan de grote sensitiviteit van het microscopisch onderzoek op ons laboratorium. Daar wordt het microscopisch onderzoek uitgevoerd door twee zeer ervaren personeelsleden, die ruim 12 respectievelijk 36 jaar dagelijks KOH-preparaten beoordelen. Een negatief preparaat wordt altijd, later op de dag, voor een tweede keer volledig beoordeeld. Hierdoor is de gevoeligheid van het KOH-preparaat groter dan op andere laboratoria waar de preparaten door assistenten in opleiding,1 of minder ervaren personeelsleden worden beoordeeld, of waar de preparaten minder grondig worden doorzocht op schimmeldraden. Bij een grotere sensitiviteit van het microscopisch onderzoek nemt het aantal fout-negatieve kweken toe.