Behandeling van bloedende ulcera in maag of duodenum

Bussum, oktober 1994,

Met belangstelling las ik het caput selectum van Vreeburg et al. (1994;2038-44). In de inleiding wordt weliswaar gesteld dat angiografie met embolisatie een eigen indicatiegebied zou hebben, maar in de beschouwing wordt aan deze behandelingsmethode geheel voorbijgegaan. Het gevoerde beleid (fnedicamenteus, endoscopische interventie en (of) operatie) is inderdaad meestal effectief. Blijkens een inventarisatie door dezelfde auteurs (1994;2044-9) is echter bij bloedende ulcera duodeni het recidiefpercentage toch nog 37,0 en de sterfte 3,7%. Dat embolisatie van doorslaggevende betekenis kan zijn bij de behandeling van patiënten met een ernstige traumatische bloeding, werd reeds eerder in dit tijdschrift beschreven.1

Dat embolisatie ook bij recidiefbloedingen van een ulcus duodeni een belangrijke rol kan spelen, wil ik gaarne illustreren aan de hand van twee ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, man van 59 jaar, werd opgenomen met massaal rood bloedverlies per anum op basis van een ulcus duodeni. Ondanks endoscopische coagulatie en Billroth II-maagresectie recidiveerde de bloeding, die uiteindelijk gestopt werd door middel van gelfoam-embolisatie.

Patiënt B is een meisje van 10 jaar, bij wie kort na de geboorte een gastro-enterostoma en een jejunoduodenostoma werden aangelegd wegens congenitale jejunumatresie. Wegens passagestoornissen werd zij op 10 jarige leeftijd in korte tijd twee keer geopereerd en daarna werd bij haar nog twee keer een bloedend ulcus duodeni overhecht. Toen opnieuw een recidiefbloeding optrad, werd bij angiografie een groot extravasaat gezien, afkomstig uit de A. gastroduodenalis (figuur a, openpijlen). Na embolisatie met 25 gelfoam-emboli toonde controle-angiografie volledige afsluiting van de A. gastroduodenalis (figuur b, gebogen pijltje). De bloeding kwam hierdoor tot staan en het verdere klinische beloop was ongestoord.

Amsterdam, november 1994,

Wij danken collega Marsman voor zijn aanvullende commentaar, waarin hij terecht wijst op de mogelijkheid van angiografische embolisatie bij bloedingen uit ulcera duodeni. Wij zijn echter van mening dat deze behandelingsmethode gereserveerd moet worden voor patiënten bij wie endoscopische interventie faalt, en bij wie chirurgische behandeling niet mogelijk is door hoge comorbiditeit.

In onderzoeken zonder controlegroep worden initiële succespercentages van embolisatie bij duodenale ulcus-bloedingen gezien van 50-87, met een recidiefpercentage van 56 (recidief na 3 maanden-7 jaar).12 De belangrijkste complicatie van deze behandelingsmethode is ischemie met stenosering van het duodenum, voorkomend bij 15%.1 Bij patiënten met een korte levensverwachting bij wie chirurgie een contra-indicatie vormt, moet embolisatie zeker overwogen worden. Indien uitgevoerd door een ervaren interventieradioloog is dit een waardevolle behandeling.