De patiënt aan banden; vast en zeker?

Rotterdam, oktober 1994,

Graag willen wij reageren op de Klinische les van Elbrecht et al. over de problematiek van de zogeheten beschermende maatregelen (onrustbanden, polsbanden en dergelijke) bij onrustige patiënten (1994;1889-92). Auteurs concluderen dat terughoudend moet worden omgegaan met immobiliserende beschermende maatregelen en dat men zich bovendien moet herbezinnen op de noodzaak van infusen, catheters en (of) sondes. Het is belangrijk dat de auteurs aan dit, in de somatische geneeskunde onderbelichte, onderwerp aandacht besteden, maar wij willen enige kanttekeningen plaatsen bij hun conclusies.

Allereerst zijn de genoemde complicaties van beschermende maatregelen onzes inziens zeer zeldzaam en niet het gevolg van een obsolete (fixatie)methode, maar van een inadequate toepassing ervan. Bovendien worden in de aangehaalde onderzoeken verschillende groepen patiënten bestudeerd (met name psychogeriatrische en verpleeghuispatiënten) en ontbreekt bijvoorbeeld het rapport van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) over de acuut verwarde patiënt, waarin uitgebreid wordt ingegaan op de problematiek van onrustige, verwarde patiënten in het algemene ziekenhuis.1 In dit rapport en in een aantal artikelen over delirium in dit tijdschrift,2 wordt ruim aandacht besteed aan het belang van tijdige en zorgvuldige diagnostiek van onrust, die in ieder geval in het algemene ziekenhuis als symptoom van een onderliggende somatische ziekte moet worden beschouwd. Ook worden de verschillen tussen acute en chronische onrust onvoldoende duidelijk gemaakt. In het genoemde rapport wordt bovendien uitgebreid ingegaan op de benodigde specifieke verpleegkundige benadering. Zo wordt duidelijk dat het aan banden leggen van een onrustige patiënt als vanzelfsprekend een intensivering van het medisch en verpleegkundig handelen, en meer controle van en zorg voor de patiënt met zich brengt.

Uit onderzoek blijkt dat, de suïcidale patiënten uitgesloten, ongeveer 30% van de psychiatrische consulten in het algemene ziekenhuis organisch-psychiatrische stoornissen betreft.3 Voor delirium, een psychiatrische stoornis, gekenmerkt door verwardheid en vaak ernstige gedragsstoornissen op basis van een somatische ziekte, moet volgens ons een specialistisch consult worden aangevraagd, een aanbeveling die node gemist wordt in het artikel. Ingestelde behandeling en toegediende medicatie, neuroleptica, eventueel in combinatie met diazepinen met een korte halfwaardetijd, werken dikwijls niet onmiddellijk of zijn soms niet effectief. Aanvullende beschermende dwangmaatregelen zijn dan onontkoombaar, niet alleen uit onmacht en onderbezetting van de verpleging, maar vooral om de patiënt daadwerkelijk te beschermen tegen verdere schade.

Wij zijn het van harte met de auteurs eens dat registratie, regulering, en ontwikkeling van richtlijnen omtrent het gebruik van middelen en maatregelen, zoals dat in de psychiatrie geregeld is in de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen, hard nodig zijn om zorgvuldigheid te bevorderen en oneigenlijk gebruik te voorkomen. Om deze reden is het CBO verzocht een werkgroep in te stellen om te komen tot richtlijnen voor zorgvuldig gebruik van en afspraken over registratie van middelen en maatregelen op somatische afdelingen van het algemene ziekenhuis.

We willen ten slotte nog opmerken dat er dikwijls al heel veel weerstand bestaat tegen het gebruik van beschermende maatregelen op somatische afdelingen. Het is juist daarom te betreuren dat in het artikel niet wordt beschreven hoe het soms noodzakelijke gebruik van beschermende maatregelen goed moet en kan.

Maastricht, oktober 1994,

De collegae Van der Mast, Huyse en Slaets reageren uitgebreid maar ook ambivalent op onze klinische les. Enerzijds geven zij het belang aan van de gegeven aandacht voor dit ‘in de somatische geneeskunde onderbelichte onderwerp’ en juichen zij de ontwikkeling van richtlijnen voor het gebruik van immobiliserende middelen en maatregelen toe. Anderzijds bagatelliseren zij de potentiële gevaren van het gebruik van deze middelen en geven zij blijk van onderschatting van het gebruik van deze middelen.

De beschreven complicaties zijn weliswaar zeldzaam, maar ze zijn dermate ernstig dat men er niet aan voorbij kan gaan. Ze zijn het directe gevolg van het feitelijke gebruik van een fixatiemethode, hetgeen betekent dat, ook bij adequate toepassing, een kans op complicaties bestaat. Daarenboven kent ieder van ons de kracht van onrustige patiënten, zich uitend in ‘ongebruikelijke’ bevrijdingspogingen.

De vermeende weerstand tegen het gebruik van beschermende maatregelen op somatische afdelingen wordt onzes inziens niet onderbouwd door feiten. Het ontbreken van praktische tips voor het gebruik van immobiliserende middelen vinden wij geen gemis, daar onze Klinische les vooral tot doel had om de discussie over het gebruik van deze middelen en de indicatiestelling een nieuwe impuls te geven. Een nauwe samenwerking tussen somatisch en niet-somatisch georiënteerde disciplines is in dezen van het grootste belang.

Dordrecht, september 1994,

Het artikel van Elbrecht et al. roept op tot een (her)bezinning op het gebruik van immobiliserende maatregelen. In drie ziektegeschiedenissen worden de niet geringe complicaties van fixatie door middel van een onrustband beschreven. Auteurs besteden aandacht aan de alternatieven, zoals het tegengaan van sensore deprivatie, het opsporen van de oorzaken van delirant gedrag en de behandeling met psychofarmaca. Bij de laatste twee alternatieven willen wij enkele kanttekeningen maken.

Bij acute onrust of delirante toestanden is het inderdaad zinvol zich, al dan niet in samenspraak met de consulterend psychiater, snel te oriënteren over de achterliggende (merendeels organische) oorzaken. De praktijk in een algemeen ziekenhuis is in onze ervaring dat de behandelend somatisch specialist goed aan kan geven wat de oorzaken van het delirium bij de desbetreffende patiënt zijn. Meestal is er al therapie ingesteld (bijvoorbeeld: behandeling van longinfectie met een antibioticum bij tevoren al licht dementerende patiënt), maar blijft de patiënt vooralsnog delirant. Verder zien wij nogal eens een delirium bij hoogbejaarde patiënten met meerdere aandoeningen, bij wie voor alle stoornissen maximale therapie geboden wordt, maar die desondanks in zeer matige algehele toestand blijven verkeren en episodisch delirant zijn. In de praktijk blijkt het advies om de oorzaak van het delirium op te sporen en te behandelen helaas beperkt effectief.

De tweede kanttekening betreft het gebruik van psychofarmaca bij delirante of onrustige patiënten. Er zijn ons geen gecontroleerde onderzoeken bekend naar de effectiviteit van antipsychotica bij delirium in een algemeen ziekenhuis. Ook al neemt men aan dat antipsychotica hierbij effectief zijn, dan nog zijn ze dat niet binnen zeer korte tijd en zijn ter overbrugging andere maatregelen nodig, zoals fixatie. Niet alleen fixatie kan risico's met zich brengen en onrust verergeren, ook psychofarmaca kunnen dat. De bijwerkingen van antipsychotica en benzodiazepinen bij ouderen hoeven niet benadrukt te worden. Met enige regelmaat vragen wij ons af in hoeverre eerder gegeven psychofarmaca juist mede debet zijn aan de onrust bij een patiënt.

Elbrecht et al. stellen terecht de merites van fixatie als op grote schaal toegepaste handelwijze ter discussie. Bij twee van de door hen aangegeven alternatieven zetten wij echter vraagtekens. Er is behoefte aan gedegen onderzoek naar de effectiviteit en de complicaties van zowel het wel als het niet toepassen van immobiliserende maatregelen en van hun alternatieven.

Maastricht, oktober 1994,

Wij willen de collegae Van Gool, Smit en Van Vliet danken voor hun reactie op ons artikel. De opmerking over de praktijk in een algemeen ziekenhuis kunnen wij volledig onderschrijven. Wij menen echter dat het in dezen beter is een in beperkte mate effectief beleid te voeren dan in het geheel geen behandeling in te stellen.

Ook ons zijn geen gecontroleerde onderzoeken naar het nut van het gebruik van psychofarmaca bij delirante of onrustige patiënten bekend. Binnen ons eigen ziekenhuis is echter in overleg met de afdeling Psychiatrie een protocol ontwikkeld dat goed voldoet. Het gebruik van haloperidol i.m. blijkt in ieder geval op de korte termijn effectief.

Het is ons uiteraard bekend dat vooral benzodiazepinen paradoxale reacties kunnen veroorzaken. In geval van de antipsychotica treden paradoxale reacties veel minder frequent op. Uiteraard onderschrijven wij de opmerking over de noodzaak van aanvullend onderzoek.