Hypoglykemische keto-acidose bij kinderen, een eenvoudige diagnose met een eenvoudige therapie

Hattem, september 1994,

De Klinische les van Jaarsma en Heymans moet mijns inziens op enkele punten worden bijgesteld (1994;1841-3).

Voor hypoglykemie worden niet meer de leeftijdsafhankelijke grenswaarden gehanteerd van 2,8 mmol/l bij kinderen, 1,7 mmol/l bij pasgeborenen na normale zwangerschapsduur en 1,2 mmol/l bij premature pasgeborenen. Een lagere drempelwaarde voor beide laatste groepen is niet logisch, omdat bij hen de relatief grotere hersenmassa – de belangrijkste glucoseconsument – eerder het tegenovergestelde doet veronderstellen. De bloedsuikerdrempel ligt ook bij hen hoger, namelijk bij 2,6 mmol/l, en is waarschijnlijk hetzelfde voor alle leeftijden, met uitzondering van de adaptatieperiode van 3 h na de geboorte. Dit is aangetoond met neurofysiologisch onderzoek bij kinderen van 1 dag tot 16 jaar.12 Bij volwassenen is een hiërarchische volgorde aangetoond van respectievelijk hormonale contraregulatie, autonome alarmverschijnselen en neuroglucopenische verschijnselen bij bloedsuikerconcentraties dalend van 3,8 tot 2,8 mmol/l.3

De hypoglykemie-drempel wordt niet alleen bepaald door de hoogte van de glucoseconcentratie in het bloed, maar ook door die van de ketonlichamen die na glucose de belangrijkste brandstof zijn voor de hersenen. Voor het kwantificeren hiervan is het aantonen van ketonurie onvoldoende. Deze kwalitatieve bepaling, die meestal wordt uitgevoerd met de nitroprusside-reactie, is moeilijk interpreteerbaar en soms zelf misleidend.4 Het aantonen van ketonurie kan dus hoogstens een eerste oriëntatie zijn, die moet worden aangevuld door het bepalen in het bloed van de twee belangrijkste ketonlichamen: β-hydroxyboterzuur en acetylazijnzuur. Er bestaan uitstekende nomogrammen om de concentraties hiervan te relateren aan de leeftijd van het kind,45 en aan de bloedsuikerconcentratie.4-6 Op grond hiervan kan men differentiëren tussen hyper-, normo- of hypoketotische hypoglykemie. Hyperketose heeft voor de hersenen een beschermend effect door het suppleren van alternatieve brandstof.2 Het is eerder de hypoketotische hypoglykemie die de cerebrale verschijnselen veroorzaakt en die veel voorkomt.6 Het vaststellen hiervan is van belang voor het verdere voedingsbeleid voor het kind.

Het geven van 5 mg glucose per kg lichaamsgewicht per minuut in een continu infuus is onvoldoende. Dit is minder dan de normale endogene glucose-produktie die voor kinderen tot 6 jaar 7,1 mg/kg/min bedraagt.7 Het is beter met een bolusinjectie te beginnen van 0,2-0,4 g glucose/kg in 4-6 min.8 Deze wordt gevolgd door een onderhoudsdosis van 6-8 mg glucose/kg/min, totdat orale voeding weer mogelijk is.

Groningen, oktober 1994,

Wij danken collega Fernandes voor zijn aanvullende opmerkingen.

In ons artikel worden de waarden 1,7 mmol/l en 1,2 mmol/l als grenswaarden voor hypoglykemie bij respectievelijk voldragen en premature pasgeborenen alleen bedoeld voor de eerste uren post partum. Deze waarden zijn gebaseerd op oude literatuurgegevens. Onlangs is een aantal publikaties verschenen waaruit blijkt, zoals Fernandes beschrijft, dat ook voor pasgeborenen een glucoseconcentratie onder 2,6 mmol/l als afwijkend moet worden beschouwd vanaf ongeveer 3 h na de geboorte.1-3

Inderdaad functioneren ketonlichamen uitstekend als alternatieve brandstof voor de hersenen, waardoor ketotische hypoglykemie meestal niet gepaard gaat met neurologische verschijnselen. Onzes inziens volstaat in de algemene praktijk het aantonen van ketonurie als screening meestal wel om de diagnose ‘hypoglykemische keto-acidose’ te stellen bij een kind met hypoglykemie zonder neurologische symptomen, acidose en een typische anamnese, bij wie een vlot herstel optreedt na glucosetoediening. Bij enige twijfel of bij recidiverende aanvallen kunnen de serumconcentraties van acetylazijnzuur en β-hydroxyboterzuur bepaald worden. Uit de door ons geraadpleegde literatuur blijkt namelijk dat juist ketotische hypoglykemie de meest voorkomende oorzaak is voor hypoglykemie bij kinderen van 1 tot 5 jaar.4-6 De bepaling van serumconcentraties van ketonlichamen is in de meeste ziekenhuizen geen routinebepaling, er is een speciale afnametechniek nodig, en de uitslag laat enige dagen op zich wachten, zodat dit voor de actue fase weinig zin heeft.

Het advies om 5 mg/kg/min glucose te geven als continu infuus is gebaseerd op het artikel van LaFranchi,6 waarin beschreven wordt dat kinderen tot 6 jaar een endogene glucoseproduktie van 3 tot 5 mg/kg/min hebben. Uiteraard moet bij onvoldoende snel herstel van de glucoseconcentratie meer glucose gegeven worden. Met het toedienen van een bolus glucose wordt beoogd de vicieuze cirkel te doorbreken. Het nadeel van bolustoediening is evenwel het gevaar van reactieve hypoglykemie door het wegvallen van contraregulatie bij snelle stijging van de glucoseconcentratie.6