Niet-chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie

Roeselare, België, september 1994,

Graag zouden wij reageren op het artikel van Klaassen et al. over niet-chirurgische behandeling van primaire hyperparathyreoïdie (1994;1673-5), alsook op het artikel van Van der Harst et al. over lokalisatieonderzoeken van vergrote bijschildklieren bij hyperparathyreoïdie (1994;1660-4). Hierbij stelt men dat er geen indicatie bestaat voor preoperatief lokalisatieonderzoek van bijschildklieradenomen bij patiënten die een primaire halsexploratie ondergaan wegens hyperparathyreoïdie. Daarenboven wordt in het artikel van Klaassen et al. gesteld dat alcoholablatie van een bijschildklieradenoom moet worden overwogen bij patiënten met een verhoogd operatierisico.

Wij zijn het met de auteurs eens dat echografische visualisatie van hyperfunctionerende parathyreoïdklieren preoperatief moeilijk is. Dit is zeker het geval bij patiënten met ook vaste nodulen in de schildklierlobi. Het is nog meer zo wanneer echografisch deze schildkliernodulen 5 tot 15 mm groot zijn, zich dorsaal in de schildklierlobi bevinden en echoarm zijn, zoals de meeste bijschildklieradenomen. Het gebeurt niet zelden dat men puur echografisch twijfelt of een afwijking nu een schildkliernodus of een bijschildklieradenoom is. Er is echter een mogelijkheid om deze beide van elkaar te onderscheiden via echografisch geleide fijne-naaldaspiratie in zo'n nodule. Met een aangepaste hoogfrequente transducer, aangepaste punctieadapter en een 21-gauge-Chiba-naald kan men puur echografisch op praktisch atraumatische wijze, zelfs zonder lokale anesthesie, in de overgrote meerderheid van de gevallen een adequate aspiratiebiopsie uitvoeren uit zo'n nodule uit de hals en het aspiraat verwerken voor cytologisch onderzoek (en eventueel voor histologische fixatie wanneer er weefselbrokjes aanwezig zijn). Reeds in 1986 publiceerden wij onze resultaten betreffende echografisch geleide punctie met fijne naalden in 26 hypo-echogene retrothyreoïdale nodulen.1 In dit artikel was zowel de specificiteit als de sensitiviteit van de aspiratiebiopsietechniek 100%. Complicaties van de fijne-naaldaspiratietechniek kwamen niet voor.

Wat betreft de suggestie van Klaassen et al. in verband met de eventuele alcoholablatie van bijschildklieradenomen bij patiënten met een verhoogd operatierisico merken wij op dat wij tot voor 3 jaar 15 patiënten met alcoholablatie hebben geprobeerd te behandelen wegens secundaire hyperparathyreoïdie. Het waren allen chronische dialysepatiënten die volgens de refererende nefroloog een zwaar operatief risico hadden. Bij patiënten met secundaire hyperparathyreoïdie zijn wij van de alcoholablatietechniek afgestapt omdat wij 3 maal een complicatie hebben ondervonden die vrij ernstig was: tijdelijke of blijvende heesheid. Deze heesheid trad op ten gevolge van een beschadiging van de N. laryngeus recurrens door alcohollek vanuit het naaldtraject. Eén enkele maal konden wij zelfs bij perfecte echografische lokalisatie van de naaldpunt in het parathyreoïdadenoom zien hoe bij het inspuiten van alcohol deze vloeistof langs het naaldtraject lekte en rond het parathyreoïdadenoom diffundeerde tot de plaats waar de N. laryngeus recurrens zich vermoedelijk bevond. Bovendien is deze onvermijdelijke lekkage van alcohol de oorzaak van laattijdige fibrose rond het parathyreoïdadenoom; bij eventueel falen van de alcoholablatie bemoeilijkt deze fibrose eventuele latere heelkundige ingrepen in die streek enorm. Daarbij komt nog dat het uitvoeren van alcoholablatie van bijschildklieradenomen onder lokale anesthesie een vrij pijnlijke procedure is. Ten slotte is het onze ervaring dat zelfs bij cardiovasculair zeer belaste personen, zoals dialysepatiënten soms zijn, een zorgvuldig uitgevoerde halsexploratie door een ervaren halschirurg met degelijke anesthesie en adequate postoperatieve follow-up een operatieve ingreep is met zeer weinig risico.

Rotterdam, oktober 1994,

Het commentaar van collegae Verbanck et al. richt zich vooral op de mogelijkheid van echografisch geleide cytologische punctie van vergrote bijschildklieren, de ongewenste neveneffecten van de injectietherapie met alcohol bij hyperparathyreoïdie en de resultaten van alcoholablatie bij secundaire hyperparathyreoïdie.

In het artikel van Van der Harst et al. wordt geconcludeerd dat preoperatief lokalisatieonderzoek niet geïndiceerd is bij primaire hyperparathyreoïdie. Exploratie van alle bijschildklieren is noodzakelijk, aangezien in 10-25% der gevallen sprake is van meervoudige kliervergroting, waarbij de gevoeligheid van alle lokalisatietechnieken duidelijk afneemt. Onzes inziens is punctie van echografisch gelokaliseerde vergrote bijschildklieren slechts in geselecteerde gevallen van nut, zoals bij patiënten met een zeer groot operatierisico. In dit geval kan een cytologisch bewezen bijschildklier ofwel door middel van alcoholablatie behandeld worden, ofwel onder lokale anesthesie gereseceerd worden. Overigens blijkt uit ander onderzoek dat bij meer dan 45% der cytologische puncties van chirurgisch bewezen vergrote bijschildklieren te weinig of inadequaat materiaal aanwezig was voor een betrouwbare diagnose dan wel lokalisatie.1

De door Verbanck et al. vermelde neveneffecten van alcoholablatie werden alle reeds in het artikel van Klaassen et al. genoemd. Bij het instellen van een bepaalde behandeling moet immer het te verwachten gunstige effect opwegen tegen de nadelen van de therapie. Er zijn nog onvoldoende patiënten op deze manier behandeld om een goede risicoschatting van de negatieve effecten van deze behandelingsmethode mogelijk te maken. Voorlopig kan geconcludeerd worden dat de tot nu toe bekende ongewenste gevolgen, inclusief de door Verbanck et al. genoemde voorbijgaande pijnsensaties in de hals en de (ook vaak voorbijgaande) heesheid, goed opwegen tegen de gevolgen van ernstige hyperparathyreoïdie, waarbij behandeling geïndiceerd is. Heesheid, al dan niet voorbijgaand, is overigens ook een bekende complicatie van halsexploratie door de chirurg.

Wij zijn van mening dat secundaire noch tertiaire hyperparathyreoïdie bij nierinsufficiëntie een indicatie voor alcoholablatie vormt, aangezien hier over het algemeen hyperplasie van alle bijschildklieren wordt gevonden, zodat lokale, gerichte therapie niet mogelijk is. De alcoholinjectietherapie dient in principe voorbehouden te blijven aan patiënten met primaire hyperparathyreoïdie bij wie een onacceptabel operatierisico bestaat, waardoor halsexploratie onmogelijk is. Op grond hiervan vervalt dan ook het aangevoerde bezwaar dat door alcohol geïnduceerde lokale fibrose een later operatieresultaat negatief beïnvloedt.