De ontwikkeling van mortaliteit en morbiditeit onder ouderen in Nederland, 1970-1989

Leiden, augustus 1994,

Onzes inziens ten onrechte concluderen Moons en Mackenbach dat in ons land géén compressie van mortaliteit plaatsvond (1994;1466-72). Onder ‘compressie van mortaliteit’ verstaan zij dat de gemiddelde overlijdensleeftijd toeneemt en de spreiding rond die leeftijd kleiner wordt. De door hen onderzochte leeftijdsgroep van 55-84 jaar toont dalende mortaliteitscijfers, máár zij stellen dat dit niet past bij compressie van mortaliteit omdat dan de sterfte in de hoogste leeftijdsklassen niet zou mogen afnemen. Dit lijkt ons een onjuist uitgangspunt, want enig rekenwerk op basis van de Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)-overlevingstafels 1971-1975 en 1986-1990 leert dat compressie van mortaliteit en dalende sterftecijfers op hogere leeftijd wel degelijk samengaan. Wij becijferden dat de gemiddelde overlijdensleeftijd in dit tijdvak steeg van 77,2 naar 79,9 jaar voor vrouwen en van 71,2 naar 73,5 jaar voor mannen, terwijl de spreiding (uitgedrukt als standaarddeviatie) daalde van 15,5 naar 14,6 jaar voor vrouwen en van 16,8 naar 15,2 jaar voor mannen. Ergo: compressie van mortaliteit conform de definitie van auteurs.

Wat zij verstaan onder ‘compressie van morbiditeit’ blijft onduidelijk. Fries bedoelt hiermee het korter worden van de tijdspanne tussen het ontstaan van gezondheidsbeperkingen en het moment van overlijden.1 In overeenstemming hiermee spreken wij van compressie van morbiditeit wanneer de ‘ongezonde levensverwachting’ korter wordt.2 Moons en Mackenbach stellen echter dat voor het al dan niet optreden van compressie van morbiditeit van veel belang is of een mortaliteitsdaling berust op een daling van de incidentie dan wel van de letaliteit van de betreffende aandoening (cursivering van ons). Zien zij het verschijnsel soms als iets dat alleen bij letale ziekten speelt? Zo ja, dan mist men de voor het compressie-van-morbiditeit-debat zo belangrijke niet-dodelijke chronische ziekten (zoals artrose en dementie), die tegenwoordig vaker optreden doordat andere, dodelijke, ziekten (zoals hart-vaatziekten) succesvol in omvang of ernst zijn teruggedrongen.3 Dat auteurs geen compressie of expansie van morbiditeit vinden, laat zich gezien deze onduidelijkheid niet goed interpreteren. Zelf vonden wij aanwijzingen dat toename van levensverwachting eerder tot expansie dan tot compressie van morbiditeit zal leiden.2 Onderverdeling naar ernstgraad kan dit beeld nuanceren.

Ten slotte lijkt ons dat auteurs voorzichtiger hadden kunnen zijn bij het gebruik van ziekenhuisopnamecijfers. Zij noemen deze ‘rechtstreekse indicatoren voor morbiditeit’, terwijl op voorhand duidelijk is dat deze gegevens, vertekend als ze zijn door andere invloeden, nauwelijks zinvolle uitspraken over de volksgezondheid toelaten. Veranderingen in bevraging en antwoordcategorieën bij de vraag inzake subjectieve gezondheid in de ‘CBS Gezondheidsenquête’ maken ook deze gegevens maar ten dele geschikt om iets te zeggen over de ontwikkelingen in de volksgezondheid in Nederland. Betere gegevens zijn er echter niet. Het pleidooi van Moons en Mackenbach voor verbetering van de verzameling van morbiditeitsgegevens ondersteunen wij dan ook van harte.

Rotterdam, september 1994,

Wij danken de collegae Van de Water en Boshuizen voor hun interessante reactie op ons artikel, maar de in hun brief vermelde gegevens geven geen aanleiding onze conclusies te herzien.

Het presenteren van een aantal feitelijke gegevens over de ontwikkeling van de mortaliteit en morbiditeit onder ouderen stond in ons artikel centraal en de resultaten werden geïnterpreteerd in het licht van de verwachtingen van Fries over compressie van mortaliteit en morbiditeit. De voortgaande sterke sterftedalingen in de leeftijdsgroep 55-84 jaar, vooral onder vrouwen, interpreteerden wij als aanwijzing dat van de door Fries veronderstelde compressie van mortaliteit rond de maximaal bereikbare gemiddelde levensverwachting van 85 jaar in de laatste 2 decennia geen sprake was. De gelijkblijvende of stijgende morbiditeitscijfers (respectievelijk enquête- en ziekenhuisopnamegegevens) zagen wij als aanwijzing dat ook van compressie van de morbiditeit geen sprake is geweest.

Verandert dit wanneer wij de gegevens van Van de Water en Boshuizen hierbij betrekken? Onzes inziens niet. De standaarddeviatie van de gemiddelde leeftijd van overlijden die zij gebruiken om compressie van mortaliteit vast te stellen, weerspiegelt niet alleen veranderingen in het sterfteniveau op gevorderde leeftijd, maar ook die op jongere leeftijd. De daling van de sterfte op jongere leeftijd, onder andere door de afname van de sterfte aan verkeersongevallen, is mede de oorzaak van de berekende daling van de standaarddeviatie. Beperkt men zich tot de ontwikkelingen op gevorderde leeftijd, hetgeen in het licht van de door Fries gestarte discussie voor de hand ligt, dan krijgt men heel andere resultaten. Zo is bij een beperking tot de sterfte na de zestigste verjaardag, de standaarddeviatie van de overlijdensleeftijd tussen circa 1970 en circa 1990 in Nederland gelijkgebleven. Dit ondersteunt onze conclusie dat er in dit tijdvak geen compressie van mortaliteit heeft plaatsgevonden. Over de opmerkingen van briefschrijvers met betrekking tot de gezonde levensverwachting kunnen wij kort zijn: hun bevinding dat de ongezonde levensverwachting is toegenomen, is een regelrechte bevestiging van onze eigen resultaten.

Wij zijn het overigens geheel met de briefschrijvers eens dat de begrippen ‘compressie van mortaliteit’ en ‘morbiditeit’ een exactere omschrijving verdienen dan in ons artikel mogelijk was. Aangezien hierover internationaal nog geen overeenstemming is, hebben wij ons daaraan niet gewaagd en ons beperkt tot de bestudering van enkele feitelijke gegevens. Daarbij hebben wij, in tegenstelling tot wat Van de Water en Boshuizen suggereren, ook uitvoerig naar niet-letale aandoeningen gekeken. Wij hebben alleen speciale aandacht aan letale aandoeningen besteed, omdat daarbij de wisselwerking tussen mortaliteit en morbiditeit zo rechtstreeks is.