Kleinschalig theoretisch klinisch lijnonderwijs

Nijmegen, juli 1994,

Het artikel waarin Ten Cate het theoretisch klinisch lijnonderwijs aan de medische faculteit van de Universiteit van Amsterdam beschrijft (1994;1238-43) hebben wij met grote belangstelling gelezen, te meer omdat wij in Nijmegen betrokken zijn bij de curriculumherziening voor de studie geneeskunde waarbij het leren benaderen en oplossen van klinische problemen centraal staat. In deze reactie willen wij aangeven waarom onzes inziens het beschreven Amsterdamse onderwijsmodel onvoldoende beantwoordt aan de doelstelling ervan. Onze zienswijze is mede gebaseerd op ervaringen bij patiëntenbesprekingen door en voor co-assistenten tijdens het eerste co-assistentschap interne geneeskunde.

Ten Cate geeft aan dat het hoofddoel van het theoretisch klinisch lijnonderwijs het verwerven van inzicht en vaardigheid in de aanpak van klinische problemen is. Inderdaad zijn er op dit punt tekortkomingen in de op oude leest geschoeide medische curricula. Op een creatieve en fraaie wijze heeft men in Amsterdam vorm gegeven aan dit onderwijs. Uitgaande van patiëntencasuïstiek, voortbouwend op eerder aangeboden theoretische leerstof, oefenen studenten in kleine groepen. Na aanbieding van de casus moeten de studenten de meest waarschijnlijke oorzaken van de klachten benoemen en beargumenteren. Deze vaardigheid is cruciaal in het medisch denken, maar is bij medisch studenten nog geenszins ontwikkeld. Als hierbij geen denkmodel wordt aangereikt, zal deze gang van zaken bij onervaren studenten leiden tot een intuïtieve, associatieve en ongestructureerde manier van probleemanalyse. Bij een volgend klinisch probleem zijn er onvoldoende algemene uitgangspunten waarop kan worden voortgebouwd.

Sprekend vanuit onze ervaring, mede in het licht van het nieuwe Nijmeegse curriculum, willen wij de volgende aanvulling geven op het Amsterdamse onderwijsmodel. Essentieel is dat op grond van de informatie verkregen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek de ‘activerende’ gegevens worden geformuleerd: dit zijn de gegevens die afwijken van de normale en die de medicus aan het denken zetten. Een probleem wordt vervolgens gedefinieerd als een set van gegevens die met zekerheid tot een enkele afwijking/aandoening van de patiënt behoren. Voor elk probleem wordt een differentiaaldiagnose gegeven, waarbij mogelijke diagnosen of hypothesen worden genoemd. Dit moeilijke onderdeel van het medisch denkproces wordt gestructureerd door te redeneren vanuit de anatomie, pathofysiologie of epidemiologie; gelokaliseerde pijnklachten lenen zich voor een anatomische benadering, symptomen als icterus of oedeem juist voor de pathofysiologische invalshoek. De benadering vanuit de epidemiologie, die in het Amsterdamse model centraal staat en door ervaren artsen veelal gebruikt wordt, is voor studenten nog niet bruikbaar omdat zij door gebrek aan ervaring onvoldoende kennis hebben van de epidemiologie van ziekten; leerboeken zijn hiertoe een onvoldoende hulpmiddel omdat deze niet de benodigde informatie geven. De voorkennis van medisch studenten blijkt in de praktijk wel voldoende om de andere benaderingswijzen te hanteren; bovendien blijken de principes van deze denkstrategie goed toepasbaar voor volgende klinische problemen. Ook ingewikkelde casussen – patiënten met multipele of zeldzame aandoeningen – kunnen door deze benadering geschikt worden gemaakt voor het onderwijs in de klinische denkwijze. Ook ervaren artsen blijken zo te werk te gaan bij analyse van lastige, niet direct herkenbare ziektebeelden.

Wij hebben deze aanvulling op het artikel geschreven om aan te geven dat het mogelijk moet zijn door samenwerking van medische faculteiten en door gebruik van elkaars expertise het medische curriculum te blijven verbeteren.

Amsterdam, juli 1994,

Inderdaad kan het zinvol zijn een ander, en wellicht meer expliciet, klinisch denkmodel aan vooral de jongerejaarsstudenten mee te geven. Dit is zeer goed in te bouwen in de programmabeschrijvingen voor het kleinschalig lijnonderwijs, waarin de auteur vraag voor vraag het denkproces van studenten kan sturen.

Bij de reactie van Stuyt et al. is echter ook een kanttekening te plaatsen. Als het denkmodel dat zij voorstaan slechts gericht is op de anatomie en pathofysiologie, ontneemt men zich de kans om juist de (klinisch-)epidemiologische aspecten waarvoor dit lijnonderwijs zich ook goed leent onder de aandacht te brengen. De vraag ‘wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze klacht?’ wijst studenten erop dat de huisarts of de algemeen internist bij een algemene klacht niet altijd meteen moet denken aan de zeldzame aandoeningen die zo uitgebreid aan de orde komen in het onderwijs, maar dat hij wel – bijvoorbeeld – moet denken aan een importziekte als een langdurige koorts bij iemand wordt gevonden die recentelijk in een tropisch land is geweest. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan aspecten als specificiteit en sensitiviteit van diagnostisch onderzoek (‘wat zegt déze uitslag bij een patiënt met déze klacht?’), maar dat deze epidemiologie in het Amsterdamse model ‘centraal staat’ is wellicht wat sterk uitgedrukt.

De kracht van dit onderwijs ligt juist in de mogelijkheid om op combinaties van gegevens (ziekteverschijnselen, ziektegeschiedenis, pathobiologische achtergrond en (klinische) epidemiologie) een op een individuele patiënt toegesneden redenering en besluitvorming te baseren. Dat is de aanvulling die dit lijnonderwijs biedt naast het op systematiek gerichte blokonderwijs waarin de anatomie en pathofysiologie al zo uitgebreid aan de orde komen. Inderdaad zijn er nog maar weinig leerboeken die systematisch aandacht besteden aan incidentie en prevalentie van ziekte (een boek waarin dat wel gebeurt, is dat van Lamberts).1 Juist daarom is het goed studenten naast een pathobiologische verantwoording van de besluitvorming ook enig gevoel bij te brengen voor waarschijnlijkheden, kansen en het vóórkomen van ziekte in de populaties die huisartsen en specialisten bezoeken.