Geen positief effect van preoperatieve oefentherapie en instructie bij patiënten die heupartroplastiek zullen ondergaan

Enschede, oktober 1994,

Het is verheugend te kunnen constateren dat er steeds meer publikaties over valide onderzoek naar effecten van fysiotherapie verschijnen, zoals de publikatie van Wijgman et al. (1994;949-52). Wel willen wij over dit artikel enige opmerkingen maken.

De conclusie, die zelfs de titel van het artikel vormt, blijkt niet conform de resultaten van het onderzoek. Van de pijn die werd gemeten zeggen de auteurs slechts dat er aanzienlijke verschillen waren in pijnscore tussen de beide onderzoeksgroepen. Met enige moeite is uit figuur 1 op te maken dat de patiënten in de geïnstrueerde groep op vrijwel alle meetmomenten minder pijn ervoeren dan de patiënten in de controlegroep.

Bij het meten van de functionaliteit met de Harris-heupscore bleken op dag 14 en bij ontslag de geïnstrueerde patiënten statistisch significant beter te scoren dan de patiënten in de controlegroep. Overigens blijkt de Harris-heupscore over de gehele linie bij de geïnstrueerden op alle meetmomenten iets hoger dan bij de niet-geïnstrueerden.

De gemiddelde opnameduur was in de controlegroep bijna 1 dag korter dan in de geïnstrueerde groep; de ontslagcriteria ontbreken echter in de publikatie.

De conclusie van de auteurs buiten beschouwing latende zouden wij de conclusie trekken dat preoperatieve oefentherapie en instructie zeker een (significant) positief effect hebben bij patiënten die een heupartroplastiek ondergaan.

Wij kunnen ons helaas niet aan de indruk onttrekken dat de resultaten niet geheel objectief zijn weergegeven: ‘Er waren aanzienlijke verschillen in pijnscore tussen beide onderzoeksgroepen’ en enige regels verder ‘Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen’. Hierbij wordt de lezer door de methode van dataweergave niet in de gelegenheid gesteld deze schijnbare tegenstelling te verifiëren. Bij de presentatie van de resultaten van de functiescore schrijven de auteurs: ‘De Harris-heupscore was over de gehele linie bij de geïnstrueerden iets hoger dan bij de niet-geïnstrueerden (...). Significante verschillen (p ≤ 0,05) werden uitsluitend gevonden bij de waarden van dag 14 en van de dag van ontslag.’ Dit terwijl op 2 van de 4 meetmomenten een significant verschil werd gevonden en patiënten pas vanaf dag 7 volgens protocol gingen oefenen met staan en lopen.

De eerlijkheid gebiedt ons nog enige andere opmerkingen te maken betreffende de methodologie van het onderzoek, in het bijzonder over de meting van de Harris-heupscore. Deze werd gemeten door de behandelende fysiotherapeut, waarbij de auteurs niet duidelijk maken of bij het onderzoek blindering was toegepast. Anders is mogelijk de betere score van de geïnstrueerde groep beïnvloed door het achterwege laten van de blindering. Tevens vragen de auteurs zich terecht af of het gebruik van de Harris-heupscore binnen het onderzoek de aangewezen maat is voor het meten van de functionaliteit. Zij adviseren zelfs de Harris-heupscore te modificeren om korte-termijngegevens beter te kunnen meten, hoewel zij eerder aangaven dat de Harris-heupscore vanuit de literatuur voldoende sensitief werd bevonden. Ten slotte vragen wij ons af of het toegestaan is parametrische statistiek (t-toets) toe te passen bij de vergelijking van de Harris-heupscores tussen de beide groepen, aangezien tabel 1 de indruk geeft dat de Harris-heupscore een meetinstrument op ordinaal niveau is.

Vooral de overheid en ziektekostenverzekeraars zullen heel gewillig dit soort publikaties, zonder kritische beschouwing, gebruiken om beleidswijzigingen in de gezondheidszorg ten uitvoer te brengen; dit zou ten onrechte negatieve consequenties voor de fysiotherapie kunnen hebben. Wij betreuren het daarom zeer dat dit onderzoek en de resultaten daarvan op deze wijze zijn gepresenteerd.

Amsterdam, januari 1995,

Wij reageren laat op de ingezonden brief van de heer Oosterveld (1994;2520) naar aanleiding van ons artikel (1994;949-52). Hij heeft ons onderzoek op grondige wijze bestudeerd, maar het merendeel van zijn opmerkingen is gebaseerd op interpretatie. Wij reageren op zijn opmerkingen aangaande de onderzoeksopzet en de beschrijving van de resultaten en op zijn conclusies.

Blindering in een dergelijk onderzoek is onzes inziens niet te realiseren daar in een patiënt-therapeutrelatie veel communicatie plaatsvindt. De Harris-heupscore werd gebruikt om een valide meetinstrument te hebben waarmee ons onderzoek vergelijkbaar zou zijn met reeds bestaande of nog volgende literatuurgegevens. Een instrument, geschikt voor de klinische setting en direct postoperatief toepasbaar, werd in de literatuur niet gevonden.

De keuze van de t-toets voor de statistische bewerking is gebaseerd op het volgende. De afzonderlijke items van de Harris-heupscore vertonen een ordinale rangschikking, maar door aan de waarnemingen een waarde toe te kennen verkrijgt men een absolute waarde met een absoluut nulpunt en een maximumwaarde. Dit rechtvaardigt volgens ons het gebruik van de t-toets.

De resultaten met betrekking tot de functiescore (buiten deze score wordt er ook een vergelijking getrokken tussen het moment van opstaan, trappenlopen en de duur van de opname) vertonen slechts op 2 van de meetmomenten significante verschillen. Het is alleen mogelijk op basis van significante verschillen, of het uitblijven daarvan, conclusies te trekken. Geringe verschillen die over de gehele linie waarneembaar zijn, geven geen informatie indien ze niet significant zijn. Significantie is van meer factoren afhankelijk dan uitsluitend het verschil tussen 2 waarden. Tevens dient opgemerkt te worden dat al de andere variabelen niet significant verschilden, wat de conclusie en de titel rechtvaardigt.

Objectiviteit wordt wel geschaad wanneer wordt afgegaan op indrukken die zijn ontleend aan verschillen in data alleen. Wij vinden het dan ook jammer dat Oosterveld meent dat wij geen objectieve weergave van de feiten brengen.

Ten slotte willen wij ingaan op de negatieve consequenties die dergelijk onderzoek kan hebben voor de fysiotherapie. Oosterveld gaat uit van de omgekeerde bewijslast. Onzes inziens is therapie geïndiceerd indien het nut ervan is bewezen en dient therapie niet afgeschaft te worden nadat enkele onderzoeken hebben aangetoond dat ze geen effect heeft. Wij nodigen Oosterveld dan ook uit om het nut van pre-operatieve fysiotherapie aan te tonen.

Enschede, februari 1995,

Gezien de reactie van Wijgman en Dekkers (1995;202) op mijn ingezonden brief (1994;2520) naar aanleiding van hun artikel (1994;949-52) is de boodschap in mijn commentaar blijkbaar niet duidelijk geworden. Zonder nogmaals in detail in te gaan op een aantal methodologische aspecten van hun publikatie, blijf ik van mening dat de titel misstaat bij de resultaten van hun onderzoek.

Uiteraard is, zoals de auteurs stellen, het merendeel van mijn opmerkingen in het ingezonden stuk gebaseerd op persoonlijke interpretaties, omdat door de manier van datapresentatie in het artikel mij ook niet veel anders rest. Eén van de criteria voor een goede presentatie van wetenschappelijk onderzoek is een heldere, inzichtelijke vorm van datapresentatie en -reductie, waarbij de lezer in staat wordt gesteld de statistische cijfers objectief te beoordelen en zelf daarvan de klinische relevantie te bepalen.1

Als de geïnstrueerde groep over de gehele linie op vrijwel alle effectvariabelen beter scoort (in 2 gevallen zelfs statistisch significant), verwacht ik op z'n minst in de discussie enige relativerende opmerkingen betreffende de kans op een type II-fout (het ten onrechte niet verwerpen van de nulhypothese), vooral omdat de methodologische kwaliteit van het onderzoek hier en daar te wensen overlaat. Blindering van de onderzoeker ontbreekt. Resultaten worden op ongebruikelijke wijze (statistisch) gepresenteerd: pijnscore (rationiveau) als non-parametrisch gegeven en parametrische statistiek (t-toets) bij een meetinstrument (Harris-heupscore) op ordinaal niveau. Verder laat volgens de auteurs de sensitiviteit van de Harris-heupscore te wensen over; indien er dan toch statistisch significante verschillen worden gevonden, vergroot dit de kans op een type II-fout.

Al met al is hier naar mijn mening een kans gemist om een gefundeerde wetenschappelijke uitspraak te doen over het effect van preoperatieve oefentherapie. Uit het artikel van Wijgman en Dekkers mag slechts geconcludeerd worden dat nog steeds niet duidelijk is of preoperatieve oefentherapie en instructie bij patiënten die een heupartroplastiek zullen ondergaan wel of geen nut hebben.