Diagnostiek van systemische oorzaken van uveïtis; een zaak van oogarts en internist

Amsterdam, april 1994,

Naar aanleiding van het artikel van A.G.J.E.Niessen et al. (1994;770-5) zou ik graag het volgende willen opmerken. De meest voorkomende vorm van uveïtis op een polikliniek Oogheelkunde is acute anterieure uveïtis (AAU).1 Deze vorm van uveïtis gaat in 50% van de gevallen samen met het HLA-B27-antigeen.23 Ongeveer de helft van de HLA-B27-positieve AAU-patiënten blijkt te lijden aan de een of andere vorm van seronegatieve spondylartropathie (SpA) als zij voor de eerste keer met AAU-klachten komen.24 Naarmate deze patiënten valcer terugkomen met een aanval van AAU neemt de frequentie van SpA toe tot ongeveer 75% van de patiënten.5 Slechts een klein percentage van de HLA-B27-positieve AAU-patiënten blijkt op de hoogte te zijn van het feit dat hun gewrichtsklachten passen in het kader van hun oogaandoening.2

SpA behoort tot een groep van aandoeningen die immunogenetische en klinische kenmerken gemeen hebben. Ankyloserende spondylitis, de ziekte van Reiter, reactieve artritis, arthritis psoriatica en artropathie passende bij de chronische darmaandoeningen behoren tot deze groep. Hoewel de meeste clinici op de hoogte zijn van de klassieke descripties van deze aandoeningen, weten slechts weinigen dat SpA zich zeer gedifferentieerd kan voordoen.6 De reumatoloog is bij uitstek geequipeerd de valstrikken van de kliniek en de diagnostiek van SpA te omzeilen.

Een goede diagnose lijkt van groot belang. Immers, uitvoerig laboratorium- en röntgenonderzoek kan achterwege blijven. Een verkeerde en soms ook schadelijke therapie kan worden voorkomen. Vroegtijdige herkenning en adequate behandeling kan leiden tot een betere ziekte-uitkomst op de langere duur. Een betere voorlichting aan de patiënt leidt tot een beter inzicht in zijn ziektebeeld en in de gevolgen daarvan op sociaal-economisch terrein voor hemzelf en zijn familie. Ik zou er dan ook voor willen pleiten om in alle gevallen van AAU een HLA-B27-typering te verrichten en indien deze positief is de patiënt te verwijzen naar de reumatoloog.7 De titel van het stuk zou ik dan ook liever veranderd zien in ‘Diagnostiek van systemische oorzaken van uveïtis; een zaak van oogarts, reumatoloog en internist’.

Leiden, mei 1994,

Collega Linssen geeft belangwekkende aanvullende informatie over de samenhang tussen acute anterieure uveïtis (AAU) en spondylartropathie. Op haar conclusies in de laatste twee zinnen van haar reactie gaan wij hier nader in.

Haar voorstel bij alle patiënten met AAU een HLA-B27-typering te verrichten zouden wij niet willen overnemen. Immers, hoewel bij 25% van de patiënten bij het stellen van de diagnose AAU een seronegatieve spondylartropathie bestaat,1 en deze groep van aandoeningen gecorreleerd is met een positief HLA-B27, is een positief B27 noch noodzakelijk, noch voldoende voor de diagnose ‘spondylartropathie’. Integendeel, de European Spondylarthropathy Study Group vond geen toename van sensitiviteit en specificiteit van een set van anamnestische en fysisch-diagnostische classificatiecriteria door toevoegen van de HLA-B27-typering.2

Wij zouden dus veeleer willen pleiten voor het opnemen van een zorgvuldige anamnese en het verrichten van een gedegen lichamelijk onderzoek bij deze patiëntengroep. De waarde hiervan overstijgt die van genoemde laboratoriumbepaling. Op de sociale (verzekeringstechnische!) en financieel-economische (de B27-typering kost circa ƒ 600,-) aspecten van het uitvoeren van deze bepaling bij iedere patiënt met AAU gaan wij hier niet in.

Ten aanzien van de plaats van de reumatoloog bij beoordeling van patiënten met AAU zouden wij willen opmerken dat er zeker een categorie patiënten bestaat bij wie de reumatoloog de aangewezen persoon is voor het uitvoeren van nadere diagnostiek en behandeling. Datzelfde geldt voor enkele andere (sub)specialisten. Het eerste onderzoek naar systemische oorzaken van uveïtis dient onzes inziens echter bij voorkeur door de algemeen internist te gebeuren. Zijn brede oriëntatie stelt hem in staat het gehele scala van mogelijke systemische oorzaken van uveïtis te overzien. Waar nodig zal hij gebruik maken van de expertise van subspecialisten als de reumatoloog en de behandeling aan hen overlaten. De huidige titel van het artikel geeft ons standpunt in dezen goed weer.