Pseudokroep opnieuw bezien

Rotterdam, juni 1994,

Gaarne wil ik enige aanvullende opmerkingen maken bij het artikel van Kerstjens et al. (1994;545-7). Als oorzaak van de acuut optredende progressieve stridor komen voornamelijk twee ziektebeelden in aanmerking.

Ten eerste, laryngitis subglottica en laryngotracheobronchitis. Hierbij deel ik de opvatting van de auteurs dat bij ernstige benauwdheid geen diagnostiek wenselijk is. Deze dient alleen te geschieden wanneer de mogelijkheid bestaat direct te intuberen. Hierbij kan een starre laryngoscoop gebruikt worden. Intubatie dient 5-7 dagen gecontinueerd te worden.1

Bij het tweede ziektebeeld, epiglottitis, geldt ook: geen diagnostiek vooraf. Hier kan wel, voor een intubatie, onder narcose onderzoek met een starre laryngoscoop verricht worden. In deze gevallen is het wenselijk om de intubatie 2-3 dagen te handhaven.12

Amsterdam, maart 1994,

Kerstjens et al. schrijven in hun artikel (1994;545-7) dat zij epiglottitis en tracheitis buiten beschouwing laten, maar bespreken dan toch een patiënt (patiënt B) bij wie in eerste instantie de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘epiglottitis’ gesteld wordt, overigens bij een symptomencomplex dat niet specifiek is voor een epiglottitis (dat bestaat uit dyspnoe, koorts, dysfagie, kwijlen, ‘hete-aardappelspraak’ als er al gesproken wordt, karakteristieke zittende houding met hoofd in ‘sniffing position’ om de ademweg zo ruim mogelijk te houden).

De stelling van de auteurs dat de beslissing eventueel te intuberen af zal hangen van het klinisch beeld en niet van de diagnose die uiteindelijk gesteld wordt, vinden wij verontrustend. Hiermee suggereren de auteurs dat ook bij een epiglottitis een afwachtend beleid gevoerd kan worden. Dit is echter volledig in tegenspraak met het elders in Nederland en internationaal algemeen aanvaarde beleid dat feitelijk elk kind met een epiglottitis geïntubeerd dient te worden omdat de luchtweg hierbij zeer snel volledig geobstrueerd kan raken, ook al lijkt het klinisch beeld op het moment van beoordeling misschien nog niet direct bedreigend. Derhalve wordt door ons dan ook geadviseerd om bij elk kind met een kroepscore hoger dan 6 endoscopisch onderzoek op een operatiekamer te verrichten en zo nodig te intuberen. Wij zijn hierbij van mening dat de endoscopist zelf in staat moet zijn om eventueel op een andere wijze, bijvoorbeeld door middel van een coniotomie of tracheotomie, de ademweg veilig te stellen.

Overigens geven de auteurs een onjuiste beschrijving van de pathofysiologie van de larynx bij dyspnoïsche kinderen. Ter plaatse van het cricoïd zou volgens hen bij negatieve druk het subglottische gebied dynamisch nog verder vernauwen door een aanzuigende werking. De enige plaats echter in de luchtwegen waar dit fenomeen in ieder geval niet op kan treden is juist ter plaatse van het cricoïd, omdat alleen daar de luchtweg circulair verstevigd is door kraakbeen. Tevens wordt gesproken over een spasme van glad spierweefsel dat bij zou dragen tot een subglottische vernauwing. Het door de auteurs beschreven gunstige effect van vernevelde epinefrine berust echter niet op het opheffen van een spasme, maar op lokale vasoconstrictie, waardoor oedeem en hyperemie afnemen. Bij ernstig benauwde kinderen zal men in dit soort situaties echter altijd de voorkeur dienen te geven aan intubatie boven epinefrineverneveling. Ook het pleidooi waarin de auteurs adviseren geen lokale inspectie uit te voeren daar dit het laryngospasme zou doen toenemen is op onjuistheden gebaseerd. Er is in dit soort gevallen geen sprake van een laryngospasme; wel is het zo dat lokale zwelling door manipulaties ter plaatse kan toenemen, waardoor de ademweg verder bedreigd wordt.

Tot slot zijn wij van mening dat het onverstandig is om bij een laryngitis subglottica waarbij intubatie noodzakelijk geweest is, zoals in de tweede beschreven casus, de detubatie reeds na 1 dag te verrichten. Anders dan bij een epiglottitis is bij een laryngitis subglottica en laryngotracheobronchitis de kans op recidief van de respiratoire insufficiëntie na detubatie groot. In de literatuur wordt dan ook meestal een gemiddelde intubatieduur van 4-5 dagen geadviseerd.1-3

Groningen, mei 1994,

Wij danken Mahieu en Haasnoot voor hun commentaar en aanvullingen. Wel blijven wij het ten principale met hen oneens dat bij de diagnostiek van een hoge luchtwegobstructie door een infectie (ernstige laryngitis subglottica of epiglottitis) bij kinderen endoscopisch onderzoek nodig is. De ingreep is overbodig en zal bij elk kind in sterke mate onrust doen toenemen, met als risico een acute obstructie van de luchtweg. Wanneer tijdens de intubatie de larynx geïnspecteerd wordt door middel van laryngoscopie kan in ieder geval een epiglottitis worden aangetoond dan wel uitgesloten. Daarna kan geïntubeerd worden. Onder rustiger en gecontroleerde omstandigheden kan in een latere fase het gebied onder de stembanden onderzocht worden op eventuele andere aandoeningen. Invasieve diagnostiek bij kinderen met aanwijzingen voor epiglottitis of een ernstige laryngitis subglottica is dan ook gecontraïndiceerd en kan tot ernstige calamiteiten leiden.

Utrecht, april 1994,

Kerstjens et al. (1994;545-7) beschrijven in een klinische les het zo frequent voorkomende ziektebeeld van pseudokroep. De door hen voorgestelde behandeling wijkt niet af van die welke al enkele decennia wordt toegepast. Alleen voor zeer ernstig zieke kinderen wordt verneveling van epinefrine of xylometazoline, zo nodig gecombineerd met parenteraal toe te dienen corticosteroïden, geadviseerd. De vraag is echter wanneer een patiëntje zo ziek is dat deze therapie kan worden gegeven, en hoe het ‘rebound’-effect zal zijn.

Kinderen met pseudokroep worden meestal in de avonduren verwezen naar de kinderartsenpraktijk van algemene ziekenhuizen nadat het advies van de huisarts om thuis te stomen onvoldoende heeft gewerkt. Opname is bijna onvermijdelijk, want de ouders zijn angstig en gespannen en de huisarts heeft geen therapeutische mogelijkheden meer. Na eventuele inspectie van de epiglottis onder gecontroleerde omstandigheden (niet met de spatel, die een wurgreflex opwekt, maar met een passende laryngoscoop, gehanteerd door een ervaren arts die zo nodig direct kan intuberen) wordt het kind met ouder of verzorger opgenomen en gedurende de nacht geobserveerd, terwijl vochtige lucht rond het kind wordt verneveld. Over het algemeen zijn de klachten de volgende ochtend duidelijk verminderd of verdwenen.

Om deze onbevredigende situatie te doorbreken startte men – beïnvloed door de ervaring van Duitse kinderartsen, die corticosteroïdenklysma's toedienen bij de behandeling van pseudokroep – op theoretische gronden eind 1991 in het ziekenhuis Overvecht met verneveling van corticosteroïden. De op dat moment meest geconcentreerde vorm, budesonide, werd in een dosering van 500 µg (= 2 ml) gebruikt. Dit middel werd per jetvernevelaar (Pariboy) gedurende 10 min toegediend. De resultaten waren verbluffend. De eerste 2 kinderen waren binnen 2 h van hun inspiratoire stridor verlost (in het voorjaar van 1991 had één van hen met dezelfde klachten een nacht in ons ziekenhuis gelegen). Beducht voor een mogelijk rebound-effect observeerde men beide kinderen gedurende de nacht, maar de klachten bleven afwezig.

Sinds die tijd zijn pseudokroeppatiënten wisselend behandeld met budesonide-inhalatie of met de conventionele methode van stomen en rust. Wegens het kleine aantal patiënten is een systematisch onderzoek nooit verricht. Van de 5 met budesonide behandelde patiënten herstelden er 4 binnen 1 à 2 h, van wie 1 direct na behandeling weer naar huis kon worden gestuurd. Er werd geen rebound-effect geconstateerd. Van de 8 op conventionele wijze behandelde patiënten herstelden er 2 binnen 1 à 2 h, terwijl de anderen in de loop van de nacht pas langzaam van hun klachten herstelden.

Een literatuuronderzoek naar deze behandelwijze leverde slechts één publikatie op: in de Hongaarse medische literatuur werden door Karoliny et al. positieve resultaten gemeld van de toevoeging van beclometason aan de tot dan toe gebruikte inhalatie met racemisch epinefrine.1

Plannen werden gemaakt voor een prospectief onderzoek in Nederland naar deze behandelmethode, maar de fabrikant van budesonide attendeerde ondergetekenden op liet feit dat in Denemarken al een dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek liep. De resultaten van dit onderzoek werden door Husby et al. begin 1993 gepubliceerd, waaruit bleek dat inhalatie van 1000 µg budesonide een significante verbetering gaf bij 20 kinderen, vergeleken met 16 kinderen die behandeld werden met een fysiologisch-zoutinhalatie. Er werden geen bijwerkingen geconstateerd.2

Geconcludeerd kan worden dat inhalatie van budesonide een goede aanvulling is bij de behandeling van pseudokroep. Aangezien soms al effect wordt gezien binnen 1 tot 2 h lijkt deze behandeling vooral voor de huisarts van groot belang. Mocht een kind met inspiratoire stridor (uiteraard zonder klinische symptomen van epiglottitis) niet reageren op budesonideverneveling thuis, dan kan het altijd nog verwezen worden voor inspectie van epiglottis en vervolgens opname. Maar ook op de afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis kan eerst deze therapie worden toegepast voordat verder onderzoek dan wel opname plaatsvindt.

Groningen, mei 1994,

Wij danken collegae Schulpen en Rupert voor hun waardevolle aanvullingen van ons artikel. Inderdaad zijn er in de literatuur op beperkte schaal aanwijzingen dat vernevelen met inhalatiecorticosteroïden een positief effect kan hebben. Of deze vorm van behandelen een definitieve plaats gaat krijgen in de behandeling is nu nog niet te zeggen; meer onderzoek is nodig.