Dames en Heren,
Het autonomiebeginsel neemt binnen het gezondheidsrecht een centrale positie in. De belangen van de patiënt liggen krachtig verankerd in de wet. Voorwaarden die aan behandelingen gesteld worden, zijn scherp omschreven. De laatste jaren doen zich echter medische en juridische ontwikkelingen voor die fundamentele vragen oproepen aangaande de autonomie van de patiënt. Uit Amerika komen steeds meer berichten over rechterlijke uitspraken die het mogelijk maken zwangere vrouwen gedwongen te behandelen, ten behoeve van het ongeboren kind.1 Nog kort geleden heeft in Engeland het hooggerechtshof een vrouw gedwongen een keizersnede te ondergaan.23
In Nederland is het zover niet gekomen, maar er gaan hier toch in toenemende mate stemmen op om onder bepaalde voorwaarden, in het belang van de foetus, behandeling van de zwangere vrouw zonder haar instemming toe te staan.4
Wij vragen uw aandacht voor de geschiedenis van 2 allochtone patiënten, aan de hand waarvan…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Eindhoven, februari 1994,
Met veel belangstelling las ik het artikel van De Boer en Roex (1994;339-43).
Daar ik mij in de juridische problematiek niet zo thuis voel, probeer ik alleen mee te denken op het medische terrein. Mij inlevend in de beschreven patiënt-artsrelaties probeerde ik mogelijkheden te vinden waarmee de morele druk verhoogd had kunnen worden. Zou bij patiënte A verwijzing vroeg in de zwangerschap naar bijvoorbeeld een universitair centrum dit doel gediend hebben? Zou uit de verwijzing ook niet duidelijk worden hoe moeilijk het voor de gynaecoloog zou kunnen worden om in de toekomst een situatie te accepteren waarbij deze het kind (misschien) in de steek zou moeten laten, gezien de eis van de patiënte: ‘geen sectio caesarea’?
Toen patiënte B niet ingeleid wilde worden, ondanks de medische indicatie daartoe, werd afgesproken dat zij zelf weer contact op zou nemen ‘als de toestand veranderde’. Door deze afspraak werd het contact voorlopig verbroken en verdween de mogelijkheid tot morele druk. Zou het afspreken van een frequente controle, met toch een cardiotocogram en elke keer contact met de gynaecoloog de kans op een ander verloop niet hebben doen toenemen? Als de controle geweigerd zou worden, zou de mogelijkheid van verwijzing ook nog overwogen kunnen worden.
Hoe reageren de patiënten achteraf op het gebeurde? Was een nagesprek over de motieven mogelijk? Is het duidelijk geworden waarom patiënte B de inleiding voor het levende kind weigerde en om de inleiding vroeg toen de toestand was veranderd? Ging het dus niet om de inleiding als zodanig?
In de (nieuwe) gedragsregels voor artsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) staat te lezen: ‘De arts houdt rekening met de levensbeschouwelijke opvattingen en het cultuurpatroon van zijn patiënten, alsmede met eventuele taalbarrières’. Maar ook vinden wij in deze gedragsregels een KNMG-standpunt betrefende het ‘niet-aangaan of beëindigen door de arts van de behandelingsovereenkomst’. In de beschreven conflicterende situaties moeten wij misschien vaker aan deze mogelijkheid denken. Daarmee kunnen wij de ernst van de situatie voor de patiënt onderstrepen.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, maart 1994,
Onze Marokkaanse patiënte A was al geruime tijd in Nederland en vertrouwd met gynaecoloog en ziekenhuis. Ter verbreding van het overleg, is een ‘second opinion’ van een universiteitskliniek overwogen en aangeboden. Deze optie kwam voor patiënte niet in aanmerking omdat zij het idee had dat toch niemand naar haar specifieke idee wilde luisteren. Haar wens nu géén keizersnede te ondergaan, was bewust gebaseerd op haar relatie met Allah, waar welke dokter dan ook buiten stond.
Inmiddels heeft zij in de volgende zwangerschap, toen er tijdens de baring sprake bleek van heftige continue pijn onderin de buik, op basis van een uterusruptuur, zonder meer wèl toegestemd in een sectio caesarea. Het feit dat destijds met haar religieuze overtuiging rekening is gehouden, heeft geleid tot een voortdurend wederzijds respect en waardering.
De Somalische zwangere, patiënte B, werd aanvankelijk dagelijks gezien voor cardiotocografische controle en een gesprek. Hierop werd patiënt helaas in toenemende mate afwerend en zelfs boos. Voor verpleegkundigen en artsen bleek zij niet voor rede vatbaar. Het verbreken van de arts-patiëntrelatie in dergelijke omstandigheden leek ons een te zwaar pressiemiddel en zou het nagestreefde doel niet dienen.
Bij de controles post partum heeft patiënt geenszins verwijten geuit over het gevolgde beleid of de gevolgen ervan. Zij kende een periode van als psychosomatische geduide buikpijn. Zij is onlangs, wegens serotinitas, na een chemische inleiding bevallen van een gezonde dochter. De motivatie tot inleiding was nu eenvoudig.
(Geen onderwerp)
Dronten, februari 1994,
Met veel interesse heb ik het artikel gelezen De Boer en Roex. Graag wil ik een aantal opmerkingen maken bij de casus van patiënte B. Aan het eind van het artikel wordt gesuggereerd dat deze Somalische vrouw mogelijkerwijs door het ondergaan van een kunstmatige bevalling uit de Somalische gemeenschap zou kunnen worden verstoten. Dit laatste lijkt mij niet erg waarschijnlijk. In mijn werk als arts voor de Medische Opvang Asielzoekers heb ik heel wat Somalische vrouwen gezien, die een kunstmatige bevalling hadden ondergaan. Mij is nog nooit gebleken dat deze vrouwen uit de gemeenschap verstoten werden. De mogelijkheden van de medische wetenschap worden over het algemeen dankbaar aanvaard als door Allah gegeven. Het argument van patiënte B dat zij haar lot in Allah's handen laat, klinkt zonder meer erg vroom, maar ik vraag mij af wat zij daar in werkelijkheid mee bedoelt. De Islam verbiedt echt geen kunstmatige bevallingen.
Er zijn nogal wat Somalische vrouwen die weinig of geen opleiding gehad hebben en analfabeet zijn. Het zou heel goed kunnen dat patiënte B (evenals haar man) hieronder valt. Als zij van het platteland komt, nog nooit een modern ziekenhuis van binnen gezien heeft en geen vrouwen kent, die ook zijn ingeleid, is de kans groot dat alle goed bedoelde en gewetensvol gegeven informatie van een Nederlandse gynaecoloog gewoonweg niet over komt. Het sluit niet aan bij de kennis en het voorstellingsvermogen van zo'n vrouw.
De Somalische gemeenschap in Nederland kent diverse ‘wijze’ mannen en vrouwen die kunnen bemiddelen bij conflicten. Ook zijn er Somalische artsen in Nederland die goed Engels en Nederlands spreken. De Stichting Pharos in Utrecht (tel. 030-349800) en de lokale asielzoekerscentra kunnen eventueel namen en adressen verschaffen. Dergelijke bemiddelaars kunnen van grote invloed zijn bij soortgelijke problemen als die van de beschreven patiënte.
Tot slot zou ik willen benadrukken dat dit soort problemen niet te snel verklaard moeten worden uit cultuurverschillen. Somalische vrouwen willen net zoals Nederlandse vrouwen graag een gezond kind en hebben daar veel voor over. Wanneer zo'n vrouw een niet invoelbare en gevaarlijke beslissing neemt, moet een arts zich afvragen of alle informatie wel echt begrepen is. Ook de mogelijkheid van een psychiatrische stoornis moet zeker niet worden uitgesloten. Deze komen bij vluchtelingen verhoudingsgewijs veel voor.
(Geen onderwerp)
Alkmaar, maart 1994,
Wij danken collega Harmanny-Wiersma voor haar nuttige suggesties over de wijze Somalische mannen en vrouwen en de Stichting Pharos.
Patiënte B vertoefde sinds kort in een asielzoekerscentrum. Via dit centrum hebben wij een ervaren Somalische tolk kunnen regelen. Patiënte had overigens een goede algemene ontwikkeling, maakte een verzorgde indruk en straalde enige trots uit. Haar volharding om geen inleiding van de baring te willen baseerde zij enerzijds op haar stellige overtuiging dat haar ongeboren kind in goede doen was. De door ons bij herhaling aangedragen alarmerende cardiotocografische informatie kon haar daarom niet tot andere gedachten brengen. Anderzijds speelden, retrospectief gezien, angst en onvoldoende bekendheid en vertrouwdheid met ons (ziekenhuis) een belangrijke rol.
De echtgenoot en ook de tolk maakten ons duidelijk dat haar beslissing niets te willen, ook in Somalië niet gebruikelijk is als het een voor het kind gewenste obstetrische interventie betreft.
De genoemde angst heeft patiënte verwoord in de persoon van Allah, wellicht ook tot eigen geruststelling. Tot slot hebben wij bij haar behalve een wellicht pathologische gemaskeerde angst geen psychiatrische stoornissen kunnen ontdekken zoals wanen of gestoorde realiteitszin.