Een zeldzame oorzaak van hypertensie tijdens de zwangerschap met fatale afloop

Utrecht, april 1994,

Met veel belangstelling lazen wij het artikel van Hajenius et al. over een 29-jarige zwangere vrouw die overleed aan de gevolgen van een bloeding in een feochromocytoom (1994;250-2). Naar aanleiding hiervan willen wij vermelden dat een feochromocytoom in meer dan 10% van de gevallen een uiting blijkt te zijn van een dominant erfelijk tumorsyndroom, meestal het multipel endocrien neoplasie (MEN)-syndroom type 2.1 MEN-2A is een combinatie van medullair schildkliercarcinoom, feochromocytomen en soms hyperparathyreoïdie. MEN-2B kent bovendien neuromen van de slijmvliezen van onder meer de lippen en een marfanoïde habitus.

Smits beschreef in 1961 4 vrouwen uit 1 familie, die tijdens zwangerschap of bevalling aan de gevolgen van een feochromocytoom overleden waren.2 Bij onderzoek bleek later dat de ziekte, die in deze familie bekend stond als ‘de beef’, het MEN-2A-syndroom betrof.

In het verleden was de gemiddelde leeftijd bij overlijden van MEN-2-patiënten ten gevolge van een feochromocytoom 35 jaar en bij overlijden ten gevolge van medullair schildkliercarcinoom 49 jaar.3 Sinds ongeveer 20 jaar worden MEN-2-patiënten en hun familieleden jaarlijks gescreend. Medullaire schildkliercarcinoom en feochromocytomen kunnen zo tijdig worden opgespoord en curatief behandeld. Om die reden wordt aangeraden om bij ogenschijnlijk sporadische gevallen van feochromocytoom of medullair schildkliercarcinoom na te gaan of het een familiaire vorm betreft.4

Ongeveer een jaar geleden zijn wij begonnen met presymptomatische DNA-diagnostiek ten behoeve van familieleden van MEN-2-patiënten; aanvankelijk door middel van koppelingsonderzoek, maar vanaf medio 1993 door directe mutatie-analyse.5 De resultaten hiervan zijn uiterst betrouwbaar, zodat niet-gendragers uit de jaarlijkse controle ontslagen kunnen worden. Personen, vaak kinderen, met de aanleg worden intensief gecontroleerd en in een zeer vroeg stadium van expressie geopereerd. Directe mutatieanalyse heeft het bovendien eenvoudiger gemaakt om bij schijnbaar sporadische gevallen van medullair schildkliercarcinoom en feochromocytoom een erfelijke genese aan te tonen dan wel met een grote mate van zekerheid uit te sluiten.

Dat het eventueel opnieuw benaderen van de familie van de door Hajenius et al. beschreven patiënte zeker geen eenvoudige zaak is, realiseren wij ons. Indien het echter bij deze patiënte mocht gaan om een erfelijke oorzaak van feochromocytoom, kan aan familieleden met dezelfde aanleg een tijdige behandeling gegeven worden.

Amsterdam, april 1994,

Wij danken collega Brouwers-Smalbraak et al. voor hun waardevolle aanvulling. Nadat bij onze patiënte de diagnose ‘feochromocytoom’ was gesteld via pathologisch-anatomisch onderzoek, is zeker gedacht aan de mogelijkheid van het MEN-syndroom. Aan de schildklier werden echter macroscopisch noch microscopisch bijzonderheden gevonden. Ook werden geen adenomen in andere organen aangetroffen. De bijniertumor zelf betrof een enkelzijdige en solitaire afwijking. Het lijkt daarom niet aannemelijk dat het feochromocytoom bij onze patiënte een uiting was van het MEN-syndroom.

Edam, februari 1994,

Het artikel van Hajenius et al. (1994;250-2) over een zwangere patiënte met hypertensie en pijn in de bovenbuik geeft mij aanleiding tot enige opmerkingen over het gevolgde diagnostische en therapeutische beleid. Bij opname stellen de behandelende artsen een differentiële diagnose op (waarin pericarditis en acuut myocardinfarct niet worden genoemd) en, na uitsluiten van hemolyse, ‘elevated’ leverenzymen, ‘low platelets’ (HELLP)-syndroom en acute pancreatitis, zien zij af van verder aanvullend (niet-obstetrisch) onderzoek, ondanks de persisterende atypische klachten: geen ECG, thoraxfoto of bloedgasanalyse (met anion-‘gap’-bepaling), geen echografie van de bovenbuik. De ‘werkdiagnose’ (het woord geeft al twijfel aan) is preëclampsie. Patiënte overlijdt 8 h na opname plotseling, bij obductie wordt een bloeding, met retroperitoneale uitbreiding, in een bijniertumor (feochromocytoom) gevonden.

In de beschouwing stellen de auteurs: ‘Indien de hypokaliëmie direct nader was geanalyseerd, zou ongetwijfeld de ernstige metabole acidose tezamen met de hypokaliëmie tot de juiste diagnose hebben geleid.’ Dit is nog maar de vraag. Een hypertensieve crisis bij feochromocytoom kan lactaatacidose veroorzaken ten gevolge van spierglycogenolyse onder invloed van adrenaline.1 De serumkaliumwaarde is aanvankelijk verhoogd, onder andere door remming van de insulinesecretie; stimulering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem leidt echter tot hypokaliëmie. Patiënte had echter vóór opname gebraakt en dit zou geleid kunnen hebben tot een (hypochloremische) hypokaliëmische metabole alkalose. Mogelijk had zij bij opname een moeilijk te interpreteren gemengde zuur-base-stoornis, maar door het ontbreken van bloedgasanalyse hebben wij hierover geen zekerheid. Gezien de complexe problematiek (anamnestisch, fysisch-diagnostisch en biochemisch) hadden de behandelende artsen er verstandig aan gedaan bij opname of kort daarna een internist en een chirurg te consulteren.

Het ingestelde streng natriumbeperkt dieet geeft mij eveneens aanleiding tot opmerkingen. De etiologie van preëclampsie is onderwerp van onderzoek. Waarschijnlijk veroorzaakt interactie tussen beschadigd endotheel en trombocyten het vrijkomen van vasoactieve (vasoconstrictieve) stoffen.23 Men neemt tegenwoordig aan dat het effectief circulerend volume verlaagd is, zoutbeperking en diuretica zijn daarom sterk omstreden.4-6 Sommige auteurs bevelen dan ook een normaal zoutgebruik aan en een meer dan normale vochtiname, eventueel parenteraal.78 Men kan hierover nog opmerken dat plasma-‘expanders’ de voorkeur hebben in verband met eventuele verplaatsing van kristalloïde oplossingen naar extracellulair en cellulair.6 De diastolische bloeddruk waarbij wordt aanbevolen medicamenteuze therapie te starten is in het algemeen lager dan in het artikel en in de door auteurs aangehaalde literatuur wordt genoemd (115 mmHg).5-8

Amsterdam, februari 1994,

Collega Seeverens stelt dat de behandelende artsen er verstandig aan hadden gedaan om een internist of een chirurg te consulteren bij of kort na opname van patiënte. De behandeling van preëclampsie ligt primair bij gynaecologen/obstetrici. Aanvankelijk was er dan ook geen reden om een internist of een chirurg te consulteren. Dat door ons de werkdiagnose ‘preëclampsie’ werd gesteld bij een nullipara met hypertensie, pijn rechts boven in de buik en proteïnurie en verder een blanco medische voorgeschiedenis, mag naar aanleiding van het verschil in frequentie met andere ziekten niet als onlogisch worden beschouwd (frequentie zwangerschapshypertensie 7-10% bij nulliparae, frequentie feochromocytoom 0,03% bij de algemene bevolking). Bij uitgebreid fysisch-diagnostisch onderzoek waren er geen aanwijzigingen voor pericarditis. Een acuut myocardinfarct was gezien de leeftijd niet waarschijnlijk.

Wegens het persisteren van de atypische klachten en het ontstaan van temperatuurverhoging, twijfelden wij aan de diagnose ‘preëclampsie’ en achtten wij aanvullende diagnostiek noodzakelijk. Natuurlijk blijft het speculeren wat de uitslag van een bloedgasanalyse geweest zou zijn; maar de extreme hypokaliëmische metabole acidose die na 10 min adequate reanimatie werd gevonden, doet vermoeden dat hiervan reeds sprake was vóór de hart- en ademstilstand. Een causaal verband tussen de metabole acidose en de opgetreden elektromechanische dissociatie lijkt dan ook aannemelijk. Patiënte had slechts eenmaal gebraakt en derhalve lijkt een hypochloremische hypokaliëmische alkalose onwaarschijnlijk. Wel zou een vastgestelde ernstige verstoring in het zuur-base-evenwicht direct hebben geleid tot een internistisch consult. De diagnose ‘feochromocytoom’ zou dan op biochemische gronden zeker overwogen zijn, maar of binnen het tijdsbestek van enkele uren de diagnostiek bij een zwangere vrouw afgerond had kunnen zijn, is zeer onwaarschijnlijk, laat staan dat er tot intensieve behandeling zou zijn overgegaan. Nogmaals willen wij de nadruk leggen op het zeer snelle klinische verloop; 7 h na opname had patiënte een acute hart- en ademstilstand.

Inderdaad is het toepassen van zoutbeperking bij beginnende verschijnselen van zwangerschapshypertensie omstreden. Daarom wordt in onze vakgroep, in samenwerking met anderen, onderzoek verricht naar het effect ervan. In sommige klinieken wordt inderdaad getracht de toestand van de zwangere en de placentacirculatie bij ernstige preëclampsie te verbeteren door opheffing van de vaak bestaande hypovolemie met plasma of plasmavervangende middelen, gecombineerd met medicamenteuze vasodilatatie; ook deze behandeling is omstreden. Een vergelijkend retrospectief onderzoek naar de resultaten van behandeling van preëclampsie in twee verschillende academische centra heeft niet kunnen aantonen dat plasmasuppletie gecombineerd met antihypertensieve therapie voor moeder en kind beter is dan conservatieve therapie.1 Het ontgaat ons overigens wat het toedienen van zout en plasma-expanders had kunnen bijdragen aan het voorkómen van het overlijden van onze patiënte.