Samenvatting
Doel
Inventarisatie van de klinische symptomen en de fysiotherapeutische nabehandeling bij de revalidatie van een patiënt na een carpaal trauma.
Opzet
Follow-up-onderzoek, en patiënt-controle-onderzoek.
Plaats
Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Methode
Binnen een groep van 100 patiënten met een carpaal trauma werden de klinische variabelen van 16 patiënten met fysiotherapie na conservatieve behandeling op de lange termijn vergeleken met die van 16 patiënten die geen fysiotherapie hadden gehad na conservatieve behandeling (geselecteerd op leeftijd, geslacht, diagnose en immobilisatieduur).
Resultaten
Na het staken van de gipsimmobilisatie werden 16 patiënten doorverwezen naar de fysiotherapeut, omdat pijnklachten op de voorgrond stonden. Fysiotherapie vond gemiddeld vanaf 11 dagen na gipsverwijdering plaats. De behandeling was sterk wisselend en het aantal behandelingen was gemiddeld 2-3 keer per week met een totale duur van gemiddeld 9,5 weken (2-32 weken).
Follow-up vond plaats 13 tot 50 maanden na het trauma. De met fysiotherapie behandelde groep had significant meer klachten van de getraumatiseerde hand dan de controlegroep. Bij slechts 2 patiënten in de groep met fysiotherapie waren de klachten op de lange termijn afgenomen.
Conclusie
Er ontbreekt eenduidige lijn in het behandelingspatroon bij fysiotherapie na een carpaal trauma. Behandelmethoden worden willekeurig en ongelimiteerd toegevoegd of weggelaten. De met fysiotherapie behandelde groep patiënten had op de lange termijn vaker en ernstiger klachten. Het is mogelijk dat dit verschil wordt veroorzaakt door selectie in het verwijzingsbeleid voor fysiotherapie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1994,
In hun artikel geven Roolker et al. aan dat hun onderzoek tekortschiet om serieuze uitspraken te doen over de zin en de effectiviteit van fysiotherapie (1994;32-5). Toch laten zij zich, vooral in de samenvatting, verleiden tot uitspraken zonder voldoende onderbouwing:
– fysiotherapeutische methoden zouden ongelimiteerd en willekeurig toegepast zijn, en
– met fysiotherapie behandelde patiënten hadden langer en ernstiger klachten dan patiënten die alleen rust houden.
Bovendien doen zij uitspraken over de gehele fysiotherapie: de totale kosten voor fysiotherapie zijn aanzienlijk en er zijn slechts weinig onderzoeken waarin fysiotherapie effectief wordt bevonden. Het behoeft geen betoog dat deze uitspraken niet zinvol zijn bij een bespreking van een specifieke situatie, zoals carpale traumata.
Het wekt verbazing dat uitspraken worden gedaan op basis van een onderzoeksopzet die eerder verwarring schept dan helderheid. Het niet-gerandomiseerde, pre-experimentele, retrospectieve onderzoek kan slechts hypothesevormend zijn. De auteurs geven toe dat de groep fysiotherapie geselecteerd is op basis van aanhoudende pijn na gipsimmobilisatie. Alleen patiënten met heftige napijn kregen fysiotherapie. Deze vorm van ‘bias’ door selectie is niet aanvaardbaar. Verder is het opmerkelijk dat aan een van de doelen van het onderzoek, namelijk het krijgen van inzicht in het verwijsgedrag van de chirurg, vrijwel geen aandacht wordt geschonken.
De conclusie kan dan ook niet anders zijn dan dat dit onderzoek misleidend is voor beleid ten aanzien van de nabehandeling na een carpaal trauma.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1994,
Holtland gaat in op de methode en de conclusies van ons onderzoek. Natuurlijk dient een onderzoek naar de effectiviteit van een (fysiotherapeutische) behandeling bij voorkeur een prospectieve gerandomiseerde opzet te hebben. Het is dan ook nooit de bedoeling geweest met ons retrospectieve onderzoek een uitspraak te doen over de effectiviteit van fysiotherapie na carpaal trauma. Wel hebben wij zowel in de samenvatting als in het artikel aangegeven dat de klinische symptomen en de fysiotherapeutische (na)behandeling bij de revalidatie van patiënten na carpaal trauma zijn geïnventariseerd. Het verwijsgedrag van de chirurg was slechts een nevendoel van het onderzoek.
Terecht wordt opgemerkt dat sprake is geweest van een selectie-bias, hetgeen door ons expliciet is vermeld.
Hoe nuttig diverse fysiotherapeutische behandelingen ook blijken te zijn, niet ontkend kan worden dat tot op heden de meerwaarde van sommige oefenmethoden ten opzichte van andere methoden vaak niet is bewezen. Ook bij specifieke mobiliserende handgrepen en manipulaties bestaan over indicatiestelling en werkingsmechanisme nog diepgaande meningsverschillen. Van andere therapievormen is de theoretische basis mistig en lijkt het nut vooral subjectief.1 De teleurstellende methodologische kwaliteit van de wetenschappelijke onderzoeken zal aan de gebrekkige onderbouwing waarschijnlijk debet zijn.2
Terecht stelt Holtland dat pas wetenschappelijke conclusies mogen worden getrokken na het zorgvuldig verzamelen van gegevens. Dit is juist ons uitgangspunt geweest.
In ons artikel worden geen conclusies over de zin en de effectiviteit van fysiotherapie getrokken. Wel registreren en inventariseren wij, en constateren dan dat er geen eenduidigheid bestaat in de behandeling. Diverse applicaties worden willekeurig en ongelimiteerd toegepast bij de onderzochte patiëntengroep. Bij de opsomming van waargenomen feiten is van misleiding onzes inziens geen sprake.
Boer J de, Derom F, Goris RJA, et al. Leerboek chirurgie. Houten/ Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993;558-60.
Bouter LM, Beckerman H, Heijden GMJG van der, Koes BW, Biera RA de. Effectiviteit van fysiotherapie; een samenvatting van 9 meta-analyses. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="1058-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1058-61.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Knokke-Heist, België, januari 1994,
Bij de fysiotherapeutische behandeling na een trauma lijkt het ons belangrijk in het oog te houden hoe recent het trauma is, of er inflammatie bestaat, of er eventueel een ontwikkeling is naar algodystrofie en hoe het gesteld is met de mobiliteit van de aangedane pols. Indien men rekening houdt met deze 4 factoren is het mogelijk een fysiotherapeutische behandeling in te stellen die bij het betreffende probleem een goed resultaat levert.
In reactie op het artikel van Roolker et al. (1994;32-5) stellen wij dat het geen zin heeft om voor het even welk carpaal letsel een zelfde fysiotherapeutische behandeling in te stellen; het is vanzelfsprekend dat de resultaten dan minder goed zullen zijn dan bij een aan de ziekteverschijnselen aangepaste fysiotherapeutische behandeling, welke wisselt naar gelang de evolutie.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1994,
Wij zijn het met collega Geerinckx eens dat de door hem genoemde 4 factoren grote invloed zouden kunnen hebben op de door de fysiotherapeut, in te stellen behandeling, alhoewel goed wetenschappelijk onderbouwd onderzoek tot staving van deze stelling (nog) ontbreekt. De door ons onderzochte patiënten hadden allen dezelfde symptomen na een val op de uitgestrekte hand (dorsiflexie-trauma van de pols/carpus), namelijk drukpijn in de tabatière anatomique en een functiebeperking. Bij geen van hen ontwikkelde zich een reflexdystrofie. Ook de tijdsperiode tussen trauma en behandeling varieerde nauwelijks. Alle patiënten begonnen met fysiotherapie in de eerste maand na trauma. Bij deze, toch tamelijk homogene, groep bleek de manier van behandelen door de fysiotherapeut zeer variabel. Wij hebben het idee dat er volstrekt willekeurig behandeld werd, misschien afhankelijk van het symptomenbeeld, maar misschien ook omdat men, als de ene applicatie geen effect had, ‘dan maar de volgende probeerde’. De diversiteit van de applicaties pleit onzes inziens voor de laatstgenoemde opvatting.
Dat in de groep patiënten die met (een vorm van) fysiotherapie werden nabehandeld de resultaten zo matig waren, hoeft niet samen te hangen met de fysiotherapie. Met andere woorden, dat het resultaat in deze groep ondanks fysiotherapie tegenviel, kan – zoals genoemd in het artikel – ook zijn veroorzaakt door selectie in het verwijzingsbeleid voor fysiotherapie.