Het gebarsten aneurysma van de abdominale aorta met een klinisch misleidend beeld

Bussum, januari 1994,

Met belangstelling lazen wij de klinische les van Van der Vliet en Buskens (1993;2465-8). Zij vermelden ook dat expansie van een retroperitoneaal hematoom tot neurale compressie kan leiden. Gaarne willen wij deze ‘wolf in schaapskleren’ nader beschrijven aan de hand van de volgende ziektegeschiedenis.

Patiënt, een 71-jarige man, kreeg in oktober 1991 acuut lage rugpijn tijdens sjouwen, die aanvankelijk verminderde. Eind 1991 vond echografisch onderzoek van nieren en blaas plaats wegens pijn in de rechter flank en onderbuik. Hierbij werden 2 grote cysten in de rechter nier vastgesteld en een klein residu in de blaas. Wegens aanhoudende pijn in de rechter onderbuik werd hij begin 1992 naar de internist verwezen, die een coloninlooponderzoek liet verrichten. Er werd diverticulosis vastgesteld en als nevenbevinding een kalkschaduw, verdacht voor een aneurysma van de aorta abdominalis. Dit vermoeden werd bevestigd door middel van echografie. De diameter van het aneurysma bedroeg 5,8 cm en bij echografische controle enige maanden later was de diameter ongewijzigd. Wegens recidiverende lumbale rugpijn met uitstraling naar de rechter lies en de voorzijde van het rechter bovenbeen werd patiënt later dat jaar onderzocht door de orthopeed. Bij lichamelijk en röntgenonderzoek constateerde deze degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom en geringe coxartrose rechts. Na een zeer hevige nachtelijke pijnaanval die ruim 1 h duurde, werd patiënt in de nazomer verwezen naar de neuroloog. Die liet hem opnemen voor een gecombineerd caudografisch en computertomografisch onderzoek ter nadere evaluatie van zijn rugpijn, die uitstraalde naar het rechter been. Bij dit onderzoek werd geen hernia nuclei pulposi of vernauwing van het wervelkanaal gevonden, maar wel kalk in de wand van het aorta-aneurysma en een zeer grote weke-delenmassa pre- en paravertebraal aan de rechter zijde. Aangezien het onderzoek gericht was op wervelkolom en cauda was genoemde massa slechts gedeeltelijk afgebeeld (figuur 1). Bij computertomografie van het abdomen en angiografie van de aorta zagen wij contrast zowel binnen als buiten het aneurysma; het computertomogram toonde daarbij een zeer groot hematoom, dat zich in de rechter M. psoas-loge uitbreidde. Geconcludeerd werd dat er sprake was van een gecombineerd waar en vals aneurysma ten gevolge van ruptuur van het ware aneurysma (figuur 2). Patiënt werd overgeplaatst naar de chirurgische afdeling en bij operatie werd een groot sacculair aneurysma gezien met een gat van 3 cm aan dorsolaterale zijde. Daarachter bevond zich een holte en keek men direct op de wervelkolom; de wand van de holte bestond uit hematoom. Het aneurysma werd vervangen door een aortabifurcatieprothese. Het postoperatieve beloop was zeer voorspoedig. De klachten van het rechter been verminderden en patiënt kon de 13e dag na operatie gemobiliseerd naar huis terugkeren.

Bij deze patiënt, die reeds lang bekend was wegens een aorta-aneurysma, werden de ongeveer 1 jaar durende klachten van pijn in de rechter buikhelft en rugpijn met uitstraling in het rechter been aanvankelijk toegeschreven aan diverticulosis en degeneratieve skeletafwijkingen. Computertomografisch onderzoek naar een mogelijke neurologische oorzaak van de uitstralende pijn toonde een paravertebrale weke-delenmassa, waarna de diagnose ‘geruptureerd aorta aneurysma’ werd gesteld.

Nijmegen, februari 1994,

De beschreven casus illustreert nogmaals hoe moeizaam de diagnose ‘ruptuur van een aneurysma van de abdominale aorta’ tot stand kan komen. Het is begrijpelijk dat men door de combinatie van rugklachten en uitstralende pijn in het been op een dwaalspoor werd gebracht en allereerst dacht aan een degeneratieve afwijking van de wervelkolom. Toch werd er 4 maanden na de aanvang van de klachten een groot aorta-aneurysma vastgesteld. Na veel aanvullend onderzoek werd uiteindelijk pas na 1 jaar het oorzakelijke verband gelegd. De combinatie van aneurysma van de abdominale aorta en wervelkolombeschadiging is echter niet onbekend.1 Bij het vaststellen van deze combinatie is het overigens van belang een infectieuze component uit te sluiten, omdat de aanwezigheid ervan de mogelijkheden voor chirurgische therapie en de prognose sterk beïnvloedt.