Nieuwe diagnostische criteria voor vasculaire dementie; mijlpaal of struikelblok?

Alkmaar, januari 1994,

In het artikel van Kwa et al. missen wij een verwijzing naar ‘single photon’-emissie-computertomografie (SPECT) (1993;2412-4). Deze onderzoekmethode toont verwantschap met computertomografie en kernspinresonantie-tomografie. Aan de patiënt wordt een radiofarmacon toegediend en vervolgens wordt van de verdeling in het lichaam een driedimensionale reconstructie vervaardigd. De stof waar het hier om gaat is 99mTc-hexametazine, een lipofiele stof die vlot de bloed-hersenbarrière passeert. De opname in hersenweefsel is direct evenredig met de doorbloeding van dat weefsel. De beelden van SPECT-onderzoek geven in een anatomisch schema functionele informatie over de regionale doorbloeding van hersenweefsel. De ziekte van Alzheimer en de beelden van een vasculaire dementie zijn goed herkenbaar en van elkaar te onderscheiden.1-3

Wij zijn van mening dat dit onderzoek, dat al bijna 10 jaar bestaat, in dit commentaar niet onvermeld had mogen blijven.

Amsterdam, januari 1994,

Terecht stellen Boer et al. dat een diagnostische test waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen de ziekte van Alzheimer (ZvA) en vasculaire dementie (VD) zeer waardevol zou zijn. In tegenstelling tot Boer et al. zijn wij van mening dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat dit met SPECT op een betrouwbare manier kan gebeuren. Om te beginnen kan SPECT slechts in beperkte mate onderscheid maken tussen normale ouderen en patiënten met ZvA. In de aangehaalde onderzoeken zijn ernstige Alzheimer-patiënten met een controlegroep geselecteerde zeer gezonde personen vergeleken. Methodologisch beter opgezet onderzoek, waarin de resultaten van SPECT-onderzoek bij patiënten met alle graden van ernst van dementie werden vergeleken met die bij een uit een groep ouderen willekeurig gekozen controlegroep, liet bij een gekozen specificiteit van 90% slechts een sensitiviteit van 42% zien.1 Wij vonden in een vergelijkbaar, nog niet gepubliceerd, onderzoek een sensitiviteit van 45% bij een zelfde specificiteit. Deze bevindingen geven aan dat SPECT niet geschikt is als routine-onderzoek bij dementie.

Is SPECT al niet erg waardevol om normale ouderen te onderscheiden van Alzheimer-patiënten, nog groter zijn de problemen bij het differentiëren tussen patiënten met een VD en patiënten met ZvA. De weinige systematische onderzoeken hiernaar bevestigen dat ten aanzien van dit probleem SPECT slechts een gering onderscheidend vermogen heeft.2

Het belangrijkste probleem bij zowel ZvA als VD is uiteraard het ontbreken van een gouden standaard. Er is geen ‘Alzheimer-factor’ die 100% specifiek is voor de ziekte van Alzheimer. Evenmin is het aantonen van een cerebrovasculaire aandoening op een computertomogram of een kernspinresonantie-tomogram bij een demente patiënt een bewijs voor een causale relatie tussen de cerebrovasculaire aandoening en de dementie. Zelfs de pathologisch-anatomische criteria staan ter discussie. Zolang er geen gouden standaard is voor een van beide aandoeningen, zijn (klinische) criteria op basis van consensus de belangrijkste diagnostische instrumenten voor zowel de dagelijkse praktijk als het wetenschappelijk onderzoek. SPECT-onderzoek speelt in deze kwestie slechts een zeer bescheiden rol en is daarom in ons commentaar onvermeld gebleven.