Strenger keuren: aan het sterfbed van de WAO?

Ede, juni 1994,

Dat veel klinisch specialisten primair uitgaan van een biomedisch ziektemodel is begrijpelijk gezien hun gerichtheid op diagnostiek en behandeling van ziekteprocessen. Sociaal-geneeskundigen hebben te maken met de zieke of klagende mens in relatie met zijn omgeving; zij hebben meestal een meer biopsychosociaal bepaalde visie op ziekte en gezondheid. Als beide soorten dokters elkaars taal misverstaan is dat jammer, en ik vrees dat dit in de discussie tussen Knepper, Dammers en Van Wijngaarden het geval is (1993;2291-5, en ). Een allesomvattende definitie van ziekte of gezondheid is nu eenmaal niet te geven; het is maar vanuit welke invalshoek je het bekijkt.

Bij de uitvoering van de sociale verzekeringswetten (ZW en WAO) schiet het biomedische model tekort. Dit geldt zeker voor de beoordeling van (chronische) pijn, een van de meest voorkomende klachten waarmee mensen arbeidsongeschikt worden. Zo stelt de American Medical Association: ‘Pain evaluation does not lend itself to strict laboratory standards of sensitivity, specificity and other scientific criteria. Chronic pain is not measurable or detectable on the basis of the classic, tissue oriented disease model. Pain evaluation requires acknowledging and understanding a multifaceted, biopsychosocial model that transcends the usual, more limited disease model’.1 Voor de beoordeling van psychische problemen (de andere topper in de WAO-statistiek) geldt dit eveneens.

Het in 1993 wettelijk aangescherpte medische beoordelingscriterium, namelijk dat de arbeidsongeschiktheid een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg moet zijn van ziekte of gebrek, is dan ook niet realistisch.

De kritiek van Dammers en Van Wijngaarden op de uitvoering van de WAO, hoe deskundig zij ook mogen zijn op hun biomedisch terrein, miskent de psycho-sociale dimensie bij ziekte en de betekenis ervan voor het arbeidsongeschikt worden en dysfunctioneren van mensen.

Belastbaarheid en beperkingen zijn evenmin exact te meten en worden dus naar redelijkheid door de verzekeringsgeneeskundige geschat; hierbij tellen bovendien de in de Nederlandse cultuur geldende normen en de jurisprudentie. De arbeidsdeskundige bepaalt hierop de theoretische verdiencapaciteit en daarmee de mate van arbeidsongeschiktheid. Dat er juist in Nederland zo veel arbeidsongeschikten zijn, komt waarschijnlijk omdat de wet (WAO) zelf niet deugt. Het komt voor dat ook de curatieve sector, inclusief fysiotherapie en psychotherapie, een negatieve invloed heeft op het ziektegedrag van de patiënt. Zo is er vaak te weinig en te laat aandacht voor reactivering en werkhervatting, of distantieert men zich hiervan omdat in Nederland behandeling en controle immers gescheiden zijn.

Ik meen dat artsen beter energie kunnen steken in preventie van vermijdbare chroniciteit en somatische fixatie. Hiervoor zijn samenwerking nodig en cöordinatie van de behandelingsstrategie, inclusief aandacht voor psychosociale factoren, ook al in de acute fase. Inbreng van gedragswetenschappers is hierbij evenzeer van belang als een adequate medisch-technische benadering. Het zou toe te juichen zijn als er tijd en geld beschikbaar komen voor samenwerkingsprojecten op dit medisch-maatschappelijk zo belangrijke gebied.

Meppel, juni 1994,

Evenals collega Van Wijngaarden en vanuit dezelfde ervaring (maar dan als zenuwarts) heb ik met belangstelling de discussie tussen Dammers en Knepper gevolgd. De laatste alinea van het antwoord van Knepper op het commentaar van Van Wijngaarden (‘Arbeidsongeschiktheid is een vorm van gedrag, die in een bredere sociaal medische context begrepen en gunstig beïnvloed kan worden. Daarvoor zijn generalisten nodig die beschikken over goede algemene medische kennis, maar ook over vaardigheden op andere terreinen. Verzekeringsgeneeskundigen dus’) noopt mij tot het plaatsen van een kanttekening daarbij.

De opmerking op zich kan ik wel onderschrijven, maar het kader waarin deze geplaatst is en deels ook de woordkeuze zouden mijns inziens ten onrechte de indruk kunnen wekken dat het niet aan de verzekeringsgeneeskundigen van de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) te wijten is dat het met de WAO zo grandioos misgelopen is.

Hoewel de inzet van vele verzekeringsgeneeskundigen, die in de afgelopen decennia tegen de stroom hebben pogen op te roeien, gewaardeerd moet worden en de kwaliteit van zogenaamde deskundige rapporten nogal eens te wensen overliet, moet toch worden vastgesteld dat, zeker in de afgelopen jaren en helaas nòg af en toe, de in gedingstukken van beroepszaken voorkomende verslaglegging van het onderzoek door de verzekeringsgeneeskundigen van de GMD wel erg mager was. Het betrof vaak een slechts summier of niet onderbouwde etikettering van de voornaamste klachten van de cliënt, die dan bovendien in de vervolgcontacten een eigen leven ging leiden, waardoor wat er werkelijk sociaal en medisch aan de hand was veelal buiten beeld bleef.

Een zekere bescheidenheid was daarom in het betoog van Knepper wel op zijn plaats geweest en iets meer ‘mea culpa’ had de geloofwaardigheid ervan kunnen vergroten.

De hartekreet van Dammers is door Knepper genegeerd, maar speelt maatschappelijk wel en heeft betrekking op één van de redenen die ertoe hebben bijgedragen dat in de WAO-problematiek de wal het schip is gaan keren. Het erkennen van de eigen verantwoordelijkheid daarin kan ertoe bijdragen dat in de toekomst het beleid wel succesvol kan zijn. Wat betreft het keuringsbeleid: er behoeft niet strenger gekeurd te worden, maar alleen goed gekeurd.

Maastricht, juni 1994,

Collegae Dammers en Van Wijngaarden menen dat verzekeringsgeneeskundigen hun werk te vaak niet goed doen, mede omdat zij te weinig gebruik maken van moderne diagnostische hulpmiddelen. Zij pleiten voor een strikte toepassing van een medisch-diagnostisch model. Ik wil enkele nuanceringen aanbrengen.

Er is een tijd geweest dat jonge, ambitieuze artsen geen huisarts werden. De algemene mening was dat huisartsen niet veel meer deden dan verwijsbriefjes voor specialisten uitschrijven en herhalingsrecepten van door specialisten voorgeschreven medicijnen. Het echte medische werk gebeurde immers bij de specialisten; die hadden onder andere indrukwekkende diagnostische hulpmiddelen, die huisartsen moesten missen. De tijden zijn veranderd: huisartsen zijn weer trots op hun vak en degelijk wetenschapelijk onderzoek heeft onomstotelijk bewezen dat een sterke huisartsenstand goed is voor de volksgezondheid.

Nu de verzekeringsgeneeskundigen. Zeker, onder hen bevinden zich weinig medisch specialisten. Ook zij beschikken in hun werkomgeving over weinig moderne medisch-diagnostische hulpmiddelen. Kan het werk dan niet beter door medisch specialisten gedaan worden? Het antwoord is mijns inziens: nee. Een diagnose stellen is zelden nodig: bijna alle cliënten hebben een dik medisch dossier bij huisarts en (of) specialist. Wat nodig is, is voldoende medische kennis om deze feiten te interpreteren, ontbrekende feiten zo nodig via op aanvraag uitgevoerd specialistisch onderzoek te achterhalen en op grond hiervan de belastbaarheid van de cliënt vast te stellen. Wat epidemiologie betreft, verschilt de verzekeringsgeneeskundige praktijk hemelsbreed van de specialistenpraktijk; alleen al daarom heeft het geen zin om in alle gevallen een specialist te raadplegen. Daarbij moet men bedenken dat niet-medische factoren (zoals het scholingsniveau en de persoonlijkheid) eveneens van groot belang zijn bij het ontstaan van arbeidsgeschiktheid. Het klinisch-diagnostisch model schiet op dit punt gewoon te kort, net zoals in de huisartsgeneeskunde.

Doen die verzekeringsgeneeskundigen het nu echt zo slecht? Zowel Van Wijngaarden als Dammers heeft ervaring als deskundige in beroepszaken. Beiden geven zij aan dat de verzekeringsgeneeskundige in beroepszaken meestal het gelijk aan zijn kant heeft. En dit terwijl mijns inziens beroepszaken een negatieve selectie vormen. Dammers heeft namelijk ongelijk met zijn stelling dat mensen ‘een doodenkele keer’ uit de WAO werden gezet. Dat is zeker sinds de wetswijziging in 1987 (waarbij het beruchte artikel 21-2a uit de WAO verdween) schering en inslag. Slechts een kleine minderheid van de beoordeelden gaat daartegen in beroep en een klein deel van hen krijgt uiteindelijk gelijk.

Wat arbeidsongeschikten nodig hebben, is een sterke verzekeringsgeneeskundige stand, die zijn werk doet op grond van degelijk wetenschappelijk onderzoek. Dit wetenschappelijk onderzoek zal door verzekeringsgeneeskundigen zèlf moeten worden gedaan en het is dan ook de hoogste tijd dat zij hun beroepstrots hervinden en aan de slag gaan. Hopelijk is het nog niet te laat.

Overigens deel ik de zorg van Dammers voor de positie van de echt zieke medemens.

Amsterdam, juli 1994,

De reactie van collega Siemelink doet mij genoegen; alleen al omdat verzekeringsgeneeskundigen zo vaak ontbreken in het publieke debat over arbeidsongeschiktheid. In aanvulling op zijn opmerking dat het gewijzigde medische beoordelingscriterium niet realistisch is, zou ik erop willen wijzen dat de wetgever daar ook geen inhoudelijke betekenis aan verbonden heeft. Het nieuwe criterium heeft een signaalfunctie met de intentie dat artsen aangeven wat verzuimende werknemers nog wèl kunnen in plaats van dat zij het ervaren onvermogen medisch legitimeren. Het oordeel van de deskundige moet daarbij iets toevoegen aan de beleving van de patiënt. Zijn interpretatie van de gevonden afwijkingen kan dan een belangrijk hulpmiddel zijn. Maar als er geen somatische afwijkingen zijn, kan op andere gronden evengoed onderkend worden dat bepaalde activiteiten niet tot iemands mogelijkheden behoren. En ook het omgekeerde geldt; ondanks aanmerkelijke afwijkingen kunnen verzuimende werknemers toch in staat geacht worden onder gegeven omstandigheden te functioneren. ‘Objectief’ betekent dus dat er een plausibel oordeel over de mogelijkheden om te functioneren gegeven wordt; niet dat het altijd noodzakelijk is somatische afwijkingen aan te tonen.

De zwakke plek in onze arbeidsongeschiktheidsregelingen bevindt zich naar mijn mening niet in de wet, maar in de uitvoering. Werkgevers èn werknemers hebben er belang bij de wetten te gebruiken als middel om spanningen tussen vraag en aanbod op de arbeidsmarkt te reguleren. Het is dus onverstandig hen via de uitvoeringsorganen verantwoordelijkheid te laten dragen voor de sociaal-medische beoordeling; dat blijkt heden ten dage nog steeds. Bedrijven die hun verplichting niet nakomen langdurig ziekteverzuim terdege te verantwoorden, worden met fluwelen handschoenen aangepakt. Verzekeringsgeneeskundigen moeten dan de juiste informatie achterhalen of akkoord gaan met de claim. Vele vormen van arbeidsongeschiktheid zijn structureel van aard, maar de sociale verzekering blijft het bedrijfsleven in staat stellen deze situaties als individuele gevallen te presenteren. Verzekeringsgeneeskundigen moeten vervolgens onverantwoord grote aantallen arbeidsongeschikten ‘zien’. Er zal nog veel moeten veranderen voordat de sociale verzekering bevredigend functioneert.

De waarneming van collega Van Zandvoort dat veel verzekeringsgeneeskundigen in hun verslaglegging voornamelijk aandacht besteden aan de medische legitimering van de klacht kan ik onderschrijven. De vraag is wat daarvan de oorzaak is. Verzuimende werknemers hechten zelf veel waarde aan de betekenis van allerlei afwijkingen. Zij beroepen zich ook regelmatig op vermeende, hele of halve uitspraken van hun behandelend artsen, die meestal geen idee hebben van het werk van de betrokkene en vaak ook niet van de sociale en psychologische achtergronden. De rechter toetst geschillen over arbeidsongeschiktheid aan het oordeel van klinisch specialisten, wier deskundigheid het is te beoordelen wat iemand mankeert, maar niet wat iemand kan. Verzekeringsgeneeskundigen zijn ten slotte zelf tijdens hun artsopleiding geconditioneerd somatischspecialistisch te denken. Toen ik afstudeerde, kende ik alle verschijningsvormen van glomerulonefritis, maar had ik werkelijk geen flauwe notie van de consequenties van dialyse voor het dagelijks functioneren.

Als gevolg hiervan vindt de beoordeling van arbeidsongeschiktheid doorgaans plaats op basis van medische legitimatie en niet op grond van inhoudelijke argumentatie. Dat gebeurt ook door verzekeringsgeneeskundigen, al verandert dat wel geleidelijk.

Een ‘mea culpa’ zal Van Zandvoort niet van mij horen. Het WAO-debat is ontaard in een publiek spel zwartepieten, waarin de ‘lankmoedige’ verzekeringsgeneeskundige (èn de GMD) als dankbare kop van Jut fungeren. Begin jaren tachtig vroeg een bekende televisiepresentator mij of ik nu zo'n dokter was die zieke mensen aan het werk stuurde. Tien jaar later was zijn vraag of ik nu zo'n dokter was die mensen die eigenlijk best kunnen werken ziek verklaarde. Vandaag is zondig, wat gisteren nog verdienste was. Verzekeringsgeneeskundigen lenen zich niet voor de inlossing van collectief schuldgevoel.

De opvatting van collega Jonker over de rol van medisch specialisten bij de beoordeling van arbeidsongeschiktheid onderschrijf ik. Hoewel het uitgangspunt dat mensen aangesproken worden op wat zij nog wèl kunnen een klassiek kenmerk van revalidatie is, zijn de huidige WAO-criteria op sommige punten in strijd met het rechtvaardigheidsgevoel. Vooral de toepassing van de criteria bij oudere werknemers die hun sporen verdiend hebben en langdurig premie betaalden, stuit op bezwaar. Dat is ook het geval bij verzekerden op jongere leeftijd die weliswaar best nog wat kunnen, maar in de praktijk om andere reden geen schijn van kans maken op de arbeidsmarkt, bijvoorbeeld omdat hun levensverwachting slecht is.

Uiteindelijk zijn regering en parlement verantwoordelijk, en niet de artsen. Na de parlementaire enquête zou ik dat onderscheid zo helder mogelijk willen houden. Als er reparatiewetgeving komt, wordt het nog heel moeilijk aan te geven wie dan wel de ‘echt zieke medemens’ is, die ontzien zou moeten worden. Elke uitzondering vormt een vrijbrief voor het bedrijfsleven om werknemers die in zulke situaties verkeren te marginaliseren. En welk argument rechtvaardigt het maken van verschil met langdurige onvrijwillige werkloosheid?

Dit probleem is niet eenvoudig met een lijstje diagnosen op te lossen. Ik hoop dat artsen het moeilijke debat hierover met juristen, politici, economen en bestuurders niettemin aangaan. Dat is beter dan zich achteraf te beklagen over de consequenties voor de medische praktijk.

Alkmaar, februari 1994,

Knepper verwoordt in zijn artikel over het verzekeringsgeneeskundig standpunt over de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) klaarblijkelijk de visie van verzekeringsgeneeskundig Nederland, de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) in het bijzonder (1993;2291-5). Er wordt gerouwd aan het sterfbed van de WAO, die wel al veel langer ernstig ziek was.1 De politici hebben destijds en ook nu – noodgedwongen – de spelregels bepaald, wat zij ook nu overigens weer slecht doen.

Heeft iemand ooit de GMD openlijk spijt horen betuigen over het feit dat het juist de GMD is geweest die de oorzaak was dat het met de WAO zo schandelijk uit de hand is gelopen? Zou het toevallig zijn dat de GMD wordt opgeheven?2

Staat u mij toe dat ik op een bittere manier tracht te verwoorden wat hier in Nederland gebeurd is, die jaren dat honderdduizenden min of meer klakkeloos de WAO in werden geloosd? Het klinkt niet aangenaam, maar ik zou geen betere manier weten deze schande aan de kaak te stellen. Mijn stelling is: sinds de Tweede Wereldoorlog heeft geen enkele andere groep uitvoerders van een wet het gepresteerd, door een zo gedachteloze uitvoering van die wet, zoveel (honderdduizenden) medeburgers heen te zenden naar een sociaal niemandsland.

De grootste tragiek hieraan gekoppeld, is dat de lichamelijk echt ernstig gehandicapten aldoende aan de WAO en zeker de huidige regeling tekort komen. Men denke aan het zogenaamde WAO-gat. De systematische verwaarlozing van het medisch-diagnostisch aspect van het werk der verzekeripgsgeneeskundigen leidt er toe dat mensen met nare aandoeningen als multipele sclerose, ziekte van Parkinson, restverschijnselen na cerebrovasculair accident of hersenbloeding, asbestlongen en stoflongen nu bij particuliere verzekeraars moeten soebatten om een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering tegen hoge premie en na – eindelijk maar veel te laat – strenge medische keuring.

Knepper bekritiseert de praktijk van het strenger medisch keuren, maar het ware beter geweest als daar eerder mee begonnen was! Dat had veel leed kunnen voorkomen. En zo hij dan echt vindt dat strenger medisch keuren niet kan, waar blijft na al die jaren een alternatief voorstel van de GMD om het beter te regelen?

Het is mijns inziens aan te bevelen ook anderen dan de Nederlandse verzekeringsgeneeskundigen te raadplegen, desnoods deskundigen uit een land waar de verzekeringsgeneeskunde beter geregeld is. Gevraagd kan dan worden met alternatieven te komen. Immers, geen land ter wereld heeft zoveel verzekeringsgeneeskundig-iatrogene zieken als het onze en in geen land ter wereld wordt een ernstig invalide medemens zo over een kam geschoren met iemand die gewoon moeite heeft met zijn werk en levenslang in de vluchthaven van de WAO blijft, dat wil zeggen in de luwte blijft.