Een verraderlijke worm: Strongyloides stercoralis

Amsterdam, november 1993,

Naar aanleiding van de artikelen van Verburg en van Kager willen wij de schrijvers de volgende vragen voorleggen (1993; 2233-5 en 2249-50).

Bij patiënten met astma is een langdurige algemene behandeling met corticosteroïden soms geïndiceerd. Wanneer de patiënt een (lichte) eosinofilie heeft, kan dit het gevolg zijn van de astma, maar er kan ook sprake zijn van een Strongyloides-infectie wanneer de patiënt uit een endemisch gebied afkomstig is. Langdurige algemene toediening van corticosteroïden kan dan een hyperinfectie met deze worm uitlokken. Moeten deze patiënten tevoren nagekeken worden op Strongyloides; moet hierbij onderscheid gemaakt worden tussen gebieden met een hoge prevelantie van Strongyloides-infecties (bijvoorbeeld Suriname) en gebieden met een lage prevalentie (bijvoorbeeld Marokko)? Welke techniek moet dan toegepast worden:

– faecesonderzoek met concentratietechniek volgens Baermann? Hoeveel maal moet de uitslag van dit onderzoek negatief zijn voordat de corticosteroïden langdurig algemeen gegeven kunnen worden?

– serologisch onderzoek? Wat zijn gevoeligheid en specificiteit van deze test? Moeten positieve uitslagen bevestigd worden door één of meer faecesonderzoeken volgens Baermann?

Amsterdam, november 1993,

Bos et al. stellen terecht aan de orde of patiënten, afkomstig uit endemische gebieden, onderzocht moeten worden op een eventuele infectie met Strongyloides stercoralis wanneer zij met immunosuppressiva behandeld gaan worden. Wij zijn van mening dat dit inderdaad moet gebeuren. Anamnestische gegevens zijn belangrijk (larva currens, buikpijn). Het beste kan zowel serologisch als gericht parasitologisch onderzoek van de ontlasting (eventueel tot 3 maal) worden verricht. Tijdens het verdere beloop dient met de mogelijkheid van deze infectie rekening te worden gehouden, ondanks eerdere negatieve bevindingen of ondanks een eventuele behandeling, die immers niet altijd succes heeft. Waarschijnlijk zal serologisch onderzoek in de toekomst een belangrijke rol gaan spelen. Over het serologisch onderzoek zoals dat thans in Nederland wordt verricht, is nog niet gepubliceerd (zie de hierna volgende ingezonden brief van Polderman en Verwey en de reactie daarop). Kennis van de geografische verspreiding en het gezonde verstand blijven belangrijk om te bepalen bij welke patiënten men dit onderzoek zal verrichten. Het gaat waarschijnlijk te ver om Limburgse en Belgische ex-mijnwerkers op deze infectie te onderzoeken.1

Leiden, november 1993,

In de artikelen van Kager en van Verburg wordt melding gemaakt van de grote gevoeligheid en specificiteit van serologisch onderzoek. Het grootste gedeelte van het serologisch onderzoek dat in Nederland verricht wordt naar deze parasiet vindt plaats op het Laboratorium voor Parasitologie in Leiden. Vanuit de daar opgebouwde ervaring willen wij enige kanttekeningen plaatsen bij deze stelling.

Bij patiënten die lang tot zeer lang geleden een Strongyloides-infectie in de tropen opliepen en die via herhaalde autoinfectie geïnfecteerd bleven, vinden wij vrijwel steeds specifieke antistoffen. Bij hen is het aantal larven dat bij ontlastingsonderzoek gevonden wordt veelal gering. Met uitsluitend parasitologisch onderzoek worden dan ook veel van die infecties gemist, zelfs als volgens de regels van de kunst meerdere faecesmonsters met de methode van Baermann worden onderzocht. Patiënten bij wie gevreesd moet worden voor de ontwikkeling van een hyperinfectie behoren naar onze mening dan ook niet alleen parasitologisch, maar ook serologisch onderzocht te worden.

Merkwaardigerwijze is de gevoeligheid van serologisch onderzoek veel geringer bij patiënten die in het min of meer recente verleden een Strongyloides-infectie in de tropen opliepen. Bij hen vinden wij regelmatig wèl larven in de ontlasting maar geen antistoffen in het serum. Bij een onderzoek dat wij in de buitenwijken van Paramaribo verrichtten onder geïnfecteerden zonder symptomen bleek zelfs minder dan de helft van de parasitologisch bewezen positieven ook serologisch positief (niet gepubliceerde gegevens). Ook bij Nederlandse reizigers die onlangs de tropen bezochten, stuiten wij op een dergelijke ongevoeligheid van serologisch onderzoek.

De specificiteit van serologisch onderzoek lijkt in beide groepen patiënten groot: wij vinden weinig kruisreacties bij bewezen infecties met andere parasieten. Het betrouwbaar schatten van de frequentie waarmee kruisreacties worden gezien, wordt overigens bemoeilijkt doordat bij lichte infecties het aantonen van larven, zelfs na vele malen herhaald faecesonderzoek, gemakkelijk mislukt.

Wij concluderen daarom dat bij chronische infecties serologisch onderzoek niet achterwege mag blijven, terwijl bij reizigers betrouwbare diagnostiek allereerst af zal hangen van zorgvuldig faecesonderzoek. In de praktijk bevelen wij daarom aan parasitologisch onderzoek te combineren met serologisch onderzoek.

Amsterdam, november 1993,

De literatuur over serologisch onderzoek bij infecties met Strongyloides stercoralis is beperkt. Verschillende tests en verschillende bronnen van antigeen worden gebruikt, zodat onderlinge vergelijking moeilijk is. In 2 Amerikaanse onderzoeken waarin door middel van een ELISA IgG-antistoffen tegen antigeen van S. stercoralis werden aangetoond, was de voorspellende waarde van een positieve testuitslag respectievelijk 97 en 83,8% en van een negatieve testuitslag respectievelijk 95 en 90%.12 In beide onderzoeken werd geen onderscheid gemaakt tussen een recentelijk of vroeger verkregen infectie. Van de in Nederland ontwikkelde en toegepaste ELISA zijn de resultaten nog niet gepubliceerd.

Bij onze patiënten met een in de Tweede Wereldoorlog opgelopen infectie kwamen de uitslagen van het (door collega Polderman et al. verrichte en genoemde) serologisch onderzoek goed overeen met de klinische en parasitologische gegevens (niet gepubliceerde gegevens).3 Het is niet duidelijk wat de reden is van de door Polderman en Verwey genoemde geringe gevoeligheid van hun test bij recentelijk geïnfecteerden. Bij onze patiënten lijkt dit met in Amsterdam verricht onderzoek niet het geval te zijn.

Kerkrade, december 1993,

Onlangs verschenen twee artikelen waarin werd aangedrongen bij suggestieve klachten en symptomen te vragen naar een verblijf in de tropen of in gebieden waar de Strongyloides stercoralis endemisch voorkomt (1993; 2233-5 en 2249-50). Soms kan ook de vraag naar de vroegere werkplaats van belang zijn voor een vroegtijdige diagnose, zoals blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis.

Begin 1993 werd bij ons opgenomen een 63-jarige ernstig zieke man met hoge koorts, lage bloeddruk, elektrolytstoornissen en beenmergdepressie (Hb 4,6 mmol/l, aantal leukocyten 1,4 x 109/l, met in de differentiatie 1 staaf, 13 segmenten, 76 lymfocyten, 9 monocyten en 1 eosinofiel, en trombocytenaantal 212 x 109/l).

Tot 1986 was hij redelijk gezond, kreeg toen een beperkt onderwandinfarct en vervolgens in 1989 een coronaire bypass wegens progressieve angina pectoris-klachten. Hij werd ook behandeld wegens een obstructieve longaandoening ten gevolge van silicosis. Eind 1991 werd een laaggradig non-Hodgkin-lymfoom vastgesteld met lokalisatie in bijna alle lymfklieren en in beenmerg en een sterk vergrote milt. Behandeling met chloorambucil, prednison en radiotherapie gaf slechts partiële remissie. In het voorjaar van 1992 had hij een herpes zosterinfectie op de thorax. Patiënt was van Poolse afkomst en werkte van 1948 tot 1970 als ondergronds mijnwerker in een van de Nederlandse steenkolenmijnen.

Bij opname had hij behalve de vermelde symptomen ook een infiltraat in de onderkwab van de rechter long. In de eerste twee sputumkweken werd Escherichia coli gevonden. De behandeling bestond uit cefotaxim, overigens met matig resultaat, en onder andere uit prednison wegens de klinisch en biochemisch secundaire bijnierinsufficiëntie.

Patiënt bleef veel sputum produceren en in een later vervaardigd Gram-preparaat bleken per gezichtsveld (vergroting 1000 x) 6-10 leukocyten en 0-1 S. stercoralis-larve voor te komen. In vers sputum, verdund met een fysiologische zoutoplossing, werden veel bewegelijke S. stercoralis-larven gezien. In het natieve preparaat waren sporadisch schimmeldraden; de kweek gaf groei van Aspergillus fumigatus. Bloedkweken bleven negatief. Faeces werd niet meer geproduceerd in dit ziektestadium. Door de opeenvolgende infecties met hoge koorts was de toestand van deze ernstig immuungecompromitteerde patiënt, met een therapieresistent maligne lymfoom, snel achteruitgegaan. Patiënt en familie wensten nog slechts palliatieve therapie. Twee dagen later overleed patiënt; obductie werd helaas niet toegestaan.

Hoewel de patiënt van Poolse afkomst was, verbleef hij niet in gebieden waar risico voor S. stercoralis-besmetting aanwezig was. Verondersteld wordt dat in sommige Limburgse steenkolenmijnen, onder andere die waar patiënt werkte, S. stercoralis geïntroduceerd werd door migranten afkomstig uit Silezië, in de jaren tussen de Eerste en Tweede Wereldoorlog. S. stercoralis is als pathogeen in Oost-Europa vastgesteld.1 Het vóórkomen van wormziekten in de Nederlandse steenkolenmijnen wordt slechts spaarzaam in de Nederlandse medische literatuur vermeld.23 De laatste levensfase van deze patiënt is waarschijnlijk geteisterd en verkort door de A. fumigatus-infectie, maar ook door de S. stercoralis, welke mogelijk bijdroeg tot de verspreiding van E. coli naar de luchtwegen.

Bij het opnemen van de anamnese moet niet alleen gevraagd worden waar de patiënt heeft gewoond, maar ook, zeker in ex-mijngebieden, of hij ondergronds heeft gewerkt. Indien dit het geval is, kan daarmee mogelijk de verborgen ‘killer’ in een vroeger stadium gevonden en behandeld worden.