Profylaxe van vitamine D-gebrek bij volwassenen; op welke leeftijd beginnen en met welke dosis?

Driebergen, april 1993,

In het artikel van Jonxis et al. (1993; 843-6) wordt geheel voorbijgegaan aan de mogelijk schadelijke bijwerkingen van vitamine D, aangezien het onderzoek zich beperkt tot bepaling van de 25(OH)D-spiegel en röntgenonderzoek van de wervelkolom. Zoals echter uit de literatuur bekend is,1-3 is er vermoedelijk een verband tussen vitamine D-gebruik en toegenomen arteriosclerose. Hypercalciëmie is hiervan pas een late uitingsvorm. De beoogde winst van preventie van botontkalking moet daarom afgezet worden tegen een mogelijk verlies, veroorzaakt door toegenomen arteriosclerose met als gevolg een vergroot aantal myocardinfarcten, cerebrovasculaire accidenten en dergelijke. Pas dan ontstaat een reëel beeld. Dat Jonxis et al. deze schaduwzijde geheel buiten beschouwing laten, maakt hun advies niet gefundeerd.

Haren, mei 1993,

In ons commentaar stellen wij dat om botontkalking te vertragen een goede vitamine D-profylaxe voor de vrouw vanaf de menopauze in een klimaat als het onze gewenst is. Een daling van de 25(0H)D-bloedspiegel in de herfst en in de winter- en voorjaarsmaanden ten opzichte van de waarden in de zomermaanden dient vermeden te worden. Het niveau in de zomermaanden bij jongeren bij wie in ons klimaat de vitamine D-synthese in de huid voldoende is, lijkt een goede maatstaf voor de hoeveelheid vitamine D die nodig is om het tekort aan vitamine D-synthese in de huid te compenseren.

De in ons artikel genoemde 10 µg vitamine D per dag wijkt niet af van de hoeveelheid die vermeld wordt in de 2e druk van de Nederlandse Voedingsnormen (1989). Voor kinderen wordt hierin een hoeveelheid van 10-15 µg per dag aanbevolen.

Chapuy et al. vermelden in het door ons aangehaalde artikel dat een dosis van 20 µg vitamine D per dag gegeven aan ongeveer 1600 bejaarde vrouwen gedurende 18 maanden geen hypercalciëmie deed optreden.1 Het gevaar van een hypercalciëmie bij gebruik van vitamine D in de door ons genoemde hoeveelheden lijkt dan ook uitgesloten. Er is dus ook geen aanleiding om aan te nemen dat dit vitamine D-gebruik gepaard zou gaan met een toegenomen kans op arteriosclerose, myocardinfarcten en dergelijke. Een goede vitamine D-profylaxe is voor de ouder wordende vrouw even belangrijk als voor het kind.

Amsterdam, juli 1993,

Zoals Jonxis et al. in hun commentaar (1993;843-6) aangeven, komt vitamine D-gebrek veel voor bij oudere mensen in Nederland. Zij gaan echter wel erg ver wanneer zij ervoor pleiten alle vrouwen in de postmenopauze profylactisch vitamine D toe te dienen. De onderbouwing van dit pleidooi is onvoldoende. Plasmaspiegels van 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) bij volwassenen in Nederland zijn gemiddeld niet hoger dan 50-60 nmol/l,12 en niet 100 nmol/l. Bij zelfstandig wonende ouderen tot 80 jaar is de vitamine D-spiegel meestal nog wel redelijk; vitamine D-gebrek komt in deze groep voor bij 20 tot 30%.3 Vitamine D-deficiëntie kan worden aangetroffen bij 60 tot 80% van de mensen boven de 80 jaar, vooral bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen.4 Vitamine D-gebrek leidt tot een lichte stijging van de parathyroïdhormoonspiegel en tot corticaal botverlies.5

Uit recent onderzoek in Amsterdam bij 348 oudere vrouwen is gebleken dat er een positieve correlatie bestaat tussen de botmineraaldichtheid van de femurhals en de 25(OH)D-spiegel, maar slechts tot een drempel van 30 nmol&sol;l. Boven deze drempel is het verband afwezig. Bij vitamine D-deficiëntie was de botmineraaldichtheid van de femurhals 5-10&percnt; lager dan bij een adequate vitamine D-spiegel (25(OH)D > 30 nmol&sol;l). Deze drempel werd eveneens gevonden voor parathyroïdhormoon; alleen bij een 25 (OH)D-spiegel lager dan 30 nmol&sol;l waren de spiegels van dit hormoon verhoogd.6 Deze definitie van vitamine D-deficiëntie (25 (OH)D < 30 nmol&sol;l) is van heel andere orde dan de waarde geformuleerd door Jonxis et al. De door hen gepresenteerde gegevens van 18 Curaçaose vrouwen zonder afwijkingen in de wervelkolom zijn interessant, maar zijn niet bevestigd door botmineraalmetingen en kunnen hun theorie niet onderbouwen. Hyperparathyroïdie (primair of ten gevolge van vitamine D-gebrek) leidt tot corticaal botverlies (femurhals), maar beschermt het trabeculaire bot van de wervelkolom.78 Vele andere factoren kunnen de verschillen tussen Curaçao en Nederland verklaren. De door Jonxis et al. gewenste vitamine D-spiegel impliceert profylactische vitamine Dtoediening aan het grootste gedeelte van de volwassen bevolking in Nederland. Op dit moment zijn er alleen goede gronden voor vitamine D-suppletie bij binnenshuis verblijvende ouderen of bij diegenen bij wie vitamine D-deficiëntie op andere gronden te verwachten is. Overigens ondersteunen wij wel het pleidooi van de auteurs voor verder onderzoek in Nederland naar de gevolgen van vitamine D-gebrek.

Groningen, juli 1993,

In hun brief aan de redactie stellen collegae Lips en Ooms dat wij ons pleidooi om aan alle vrouwen in de postmenopauze vitamine D toe te dienen onvoldoende hebben onderbouwd. Wij menen echter dat een daling van de 25(OH)D-plasmaconcentraties in de winter onwenselijk is en moet worden voorkómen. Dit geldt in het bijzonder voor vrouwen na de menopauze, bij wie de calciumbalans toch al de neiging heeft negatief te worden.

In ons commentaar zijn wij ervan uitgegaan dat de 25(0H)D-plasmaconcentraties van in ons land wonende jongere volwassenen in de zomermaanden als normaal kunnen worden beschouwd. Deze concentraties liggen boven de 80 nmol&sol;l en komen vrijwel overeen met waarden zoals die gedurende het gehele jaar bij jongere blanken op Curaçao worden aangetroffen (zie ter vergelijking het artikel van Krall et al.).1 Op Curaçao komen ze tot stand door vitamine D-synthese in de huid onder invloed van zonbestraling; de bijdrage van de hoeveelheid vitamine D in de voeding is slechts gering. Bij overmatige zonbestraling neemt de vitamine D-synthese in de huid af, zodat het niet tot een hypervitaminose D komt.

In ons klimaat dalen de 25(OH)D-plasmawaardem in de wintermaanden ook bij de jonge volwassene aanzienlijk.2 Bij de vrouw in de postmenopauze gaat deze daling volgens de literatuur gepaard met een stijging van de parathormoon (PHT)-waarden.3 Een 25(OH)D-plasmaconcentratie van 80-100 nmol&sol;l kan dan ook als de gewenste spiegel worden aangemerkt. Daling onder 80 nmol&sol;l door gebrek aan ultraviolet licht in de wintermaanden kan bij de vrouw in en na de menopauze onzes inziens beter vermeden worden.

In de menopauze wordt de calciumbalans bij veel vrouwen negatief. Het voorkomen van een daling van de plasmaconcentratie 25(OH)D in de wintermaanden zal ertoe bijdragen dat het calciumverlies in deze periode wordt beperkt. Dit impliceert geenszins dat een vitamine D-profylaxe voor een groot deel van de bevolking gedurende het gehele jaar door ons wordt aanbevolen. De aanbeveling betreft alleen vrouwen in en na de menopauze, van wie door een gebrek aan zonlicht in de wintermaanden de plasmaconcentratie 25(OH)D onder de 80 nmol&sol;l daalt. Slechts voor de groep hoogbejaarde vrouwen en mannen lijkt vitamine D-suppletie gedurende het gehele jaar gewenst. Wachten met vitamine D-toediening tot de 25(OH)D-spiegel onder de 30 nmol&sol;l is gedaald, betekent onzes inziens streven naar opheffing van een reeds bestaand tekort. Voorkomen is beter dan genezen.