Indicaties voor lumbaalpunctie; verschuivingen in de diagnostiek

Zie ook het artikel op bl. 793.

Honderd jaar geleden introduceerde Quincke de lumbaalpunctie (LP), het eerste aanvullende onderzoek in de neurologie. Al spoedig ontwikkelde men vele diagnostische toepassingen van het onderzoek van de liquor cerebrospinalis.1 Later werd de diagnostiek uitgebreid met ventriculografie en pneumencefalografie, myelografie, elektro-encefalografie, carotis- en vertebralis-angiografie, echo-encefalografie en hersenscintigrafie met isotopen. Toch werd LP in de jaren zestig nog beschouwd als routine-onderzoek en toegepast bij het merendeel van de neurologische patiënten.23 Het standpunt van de neuroloog ten opzichte van LP was dus ‘Ja, tenzij’. In de jaren zeventig kwam een diagnostische doorbraak met de computertomografie (CT), later de kernspinresonantietomografie (MRI). Deze niet-invasieve beeldvormende methoden geven zeer veel informatie over hersenen en ruggemerg. De vraag dringt zich op welke implicaties dat heeft voor de indicaties tot LP. Die vraag is des te klemmender vanwege de bezwaren en de gevaren van LP.

Contra-indicaties en complicaties

Ernstige complicaties kan men grotendeels voorkomen door de contra-indicaties in acht te nemen. Een ruimte-innemende afwijking in cerebro vormt de belangrijkste contra-indicatie, omdat LP dan inklemming kan veroorzaken.4-6 De patiënt hoeft daarbij geen stuwingspapillen te hebben.7 Andere contra-indicaties dan wel complicaties zijn: ruggemergtumor (verergering van de uitvalsverschijnselen), hemorragische diathese en gebruik van anticoagulantia (spinaal hematoom), en lumbale infectie van de huid (meningitis). Een zeldzame en niet te voorkomen complicatie is het subdurale hematoom.8

Niet gevaarlijk, maar wei frequent en hinderlijk is de postpunctionele hoofdpijn. Deze treedt op bij ongeveer een derde van de patiënten, gaat soms gepaard met andere klachten zoals misselijkheid en duizeligheid, duurt gemiddeld 6 dagen, en kluistert de patiënt dan aan bed.9 Deze klachten worden niet voorkomen door de traditionele 24 uur bedrust na LP,10 zodat die niet meer toegepast wordt. Soms blijft postpunctionele hoofdpijn lang bestaan, zodat behandeling met een epidurale ‘blood patch’ noodzakelijk is.11 Ten slotte treedt soms hinderlijke pijn op bij de punctieplaats.

Afgezien van deze door mechanische factoren veroorzaakte klachten boezemt LP vele patiënten angst in, die onderhouden wordt door de griezelverhalen rondom de ‘ruggeprik’. Dit alles maakt begrijpelijk dat de houding van de patiënt ten opzichte van LP samengevat kan worden als ‘Nee, tenzij’. Bovendien betekent LP vaak opname, ofschoon de ingreep poliklinisch kan worden verricht. Het is duidelijk dat LP alleen geïndiceerd is als er nuttige gegevens mee kunnen worden verkregen, die het beleid kunnen beïnvloeden. Toch bleek zelfs vóór het CT-tijdperk de diagnostische betekenis van LP in een onderzoek met grote aantallen patiënten beperkt te zijn.12 Dat hangt onder andere samen met de problemen bij de interpretatie van de bevindingen bij liquoronderzoek.

Liquoronderzoek: interpretatie

Liquorafwijkingen zijn vaak weinig specifiek. Wel bestaan er liquorsyndromen die bij een bepaalde klinische diagnose kunnen passen, zoals verhoogd celaantal en IgG-gehalte bij multipele sclerose en ‘dissociation cyto-albuminique’ bij het syndroom van Guillain-Barré. De interpretatie van dat soort afwijkingen is sterk afhankelijk van de klinische waarschijnlijkheid van diagnose. De liquorafwijkingen bij een bepaalde ziekte vertonen overigens een grote variatie.13 Ook de sensitiviteit van liquorafwijkingen laat vaak te wensen over; en ziekten waarbij liquoronderzoek wel sensitief is, zoals subarachnoïdale bloeding, kunnen tegenwoordig veelal gediagnostiseerd worden met CT.

Verder moet men bij de interpretatie van liquoronderzoek rekening houden met leeftijd, met niet-neurologische ziekten (eiwitverhoging bij diabetes mellitus), met het stadium van de neurologische ziekte (te vroege of te late LP), en met de problemen die kunnen ontstaan bij traumatische LP. Na epileptische insulten kan het celgehalte wat verhoogd zijn. Sommige medicamenten kunnen eiwitverhoging of een celreactie veroorzaken.14 Ook laboratoriumfouten komen voor. Al deze hindernissen bij de interpretatie nemen niet weg dat liquoronderzoek bij sommige ziekten uiterst waardevol is, of zelfs – bijvoorbeeld bij meningitis – onmisbaar.

Richtlijnen: een voorstel

Er bestaan talloze beschrijvingen van de liquorbevindingen bij tientallen ziektebeelden.1516 Systematisch onderzoek naar de indicaties tot LP in het tijdperk van CT en MRI is vrijwel niet verricht. Zulk onderzoek zou als vraag moeten hebben: wat is het mogelijke nut voor de patiënt met betrekking tot diagnose, therapie of prognose? Het zou moeten voldoen aan klinisch-epidemiologische criteria, waarbij onder andere de verhouding tot andere diagnostische technieken, – vooral CT en MRI – beoordeeld zou moeten worden.17

Bij gebrek aan zulk soort onderzoek zullen hierna richtlijnen worden voorgesteld voor de indicaties tot LP, gebaseerd op beschrijvende publikaties en praktische ervaring. Volledigheid wordt niet nagestreefd. Er wordt uitgegaan van goede toegankelijkheid van CT; belangrijke indicaties voor MRI worden genoemd. Het zal duidelijk worden dat er tegenwoordig juist bij de meest voorkomende ziektebeelden, waarbij vroeger als regel wel LP werd gedaan, nauwelijks meer een indicatie tot LP bestaat.

Dit overzicht beperkt zich tot de gewone klinische praktijk van de diagnostische LP: wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe mogelijkheden blijft buiten beschouwing, evenals het inbrengen van stoffen voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Wat betreft het liquoronderzoek in het laboratorium wordt eveneens uitgegaan van de gewone onderdelen: onderzoek van cellen, eiwit en eiwitfracties, glucose, en serologisch, microbiologisch en cytologisch onderzoek. De vraag welk liquoronderzoek men moet doen als LP verricht is, blijft buiten beschouwing.

Infecties van het zenuwstelsel

Meningitis is dè indicatie voor LP, en bovendien een spoedindicatie. Het resultaat van de behandeling is immers afhankelijk van het tijdstip waarop deze wordt ingesteld. Ook bij gering vermoeden (atypisch klinisch beeld bij zuigelingen en bejaarden) dient LP te worden verricht. Of men te maken heeft met bacteriële (inclusief tuberculeuze) meningitis, of met meningitis veroorzaakt door een schimmel of virus, kan alleen met behulp van liquoronderzoek worden vastgesteld. De vroeger gebruikelijke herhaalde LP om het effect van de behandeling bij purulente meningitis te beoordelen, is bij een gunstig klinisch beloop echter niet geïndiceerd.18 Als men aan hersenabces of subduraal empyeem denkt, is LP gevaarlijk en behoort eerst CT te worden verricht. Bij vermoeden van bacteriële meningitis verricht men geen CT maar met spoed LP.

Ook klinisch vermoeden van encefalitis is een indicatie voor LP. Herpes simplex-encefalitis (HSE) moet snel behandeld worden met aciclovir, acute gedissemineerde encefalomyelitis met corticosteroïden. Bij de diagnostiek van deze ziekten speelt ook het elektro-encefalogram (EEG) een rol, evenals CT en MRI. Bij vermoeden van neurosyfilis (klinische gegevens, positieve reacties in het serum) is LP uiteraard geïndiceerd. De ‘venereal disease research laboratory’ (VDRL) in de liquor is daarbij zeer specifiek, maar weinig sensitief, de fluorescente Treponema-antilichaam-absorptietest (FTA-ABS) zeer sensitief maar weinig specifiek.19 Liquoronderzoek is verder noodzakelijk bij beoordeling van het effect van behandeling van neurosyfilis. Ook bij vermoeden van Lyme-ziekte en hevige pijn in romp en (of) extremiteiten of een neuritis cranialis, en soms bij andere presentaties (‘the new great imitator’) is LP geïndiceerd. Bij patiënten met AIDS is vermoeden van kryptokokken-meningitis (hoofdpijn, koorts, vaak geen nekstijfheid). de belangrijkste indicatie voor LP.20

Maligne meningeale uitzaaiing

Uitzaaiing van maligne cellen in de subarachnoïdale ruimte bij carcinomen (met name kleincellig longcarcinoom en mammacarcinoom), lymfomen en leukemieën is een belangrijke en steeds vaker gestelde indicatie voor LP, vanwege de mogelijke intrathecale therapie.21 Eventuele contra-indicaties zijn de (mede) aanwezigheid van tumoren in hersenen of ruggemerg. Bij hersenmetastasen kunnen stuwingspapillen ontbreken en maligne infiltratie van de subarachnoïdale ruimte kan stuwingspapillen veroorzaken, zodat vaak CT vooraf dient te gaan aan LP. Ook een hemorragische diathese kan bij deze patiënten een contra-indicatie zijn voor LP; zo nodig moet die eerst worden behandeld. Als men klinisch een sterk vermoeden heeft in deze richting, zijn soms herhaalde LP's nodig, omdat maligne cellen niet altijd de weg van de naald kiezen. Ook een cisternale punctie kan de diagnose bevestigen, als de lumbale liquor dat niet doet.22

Multipele sclerose

Multipele sclerose (MS) kan tijdens het leven niet met zekerheid gediagnostiseerd worden, maar er zijn criteria opgesteld voor de diagnose.23 Liquorafwijkingen (verhoogde IgG-index, oligoklonale banden bij elektroforese, licht verhoogd celaantal) kunnen die diagnose steunen en MS met normale liquor is ongewoon.24 Interpretatie van de liquorafwijkingen wordt mede bepaald door de kans op MS op basis van de klinische gegevens: een toepassing van het theorema van Bayes.25 Introductie van onderzoek van geëvoceerde responsen in de jaren zeventig heeft de diagnostiek van MS bevorderd, en ook MRI betekent een belangrijke en non-invasieve – maar onspecifieke – uitbreiding van de diagnostiek.2627 Het is lang niet altijd nodig om èn LP, èn geëvoceerde responsen, èn MRI te doen: de keuze is afhankelijk van het klinische beeld. Liquoronderzoek met ‘iso-electric focusing’ is gevoeliger, maar minder specifiek dan kwantitatieve bepaling van de IgG-index.28 Bij een neuritis retrobulbaris zonder andere neurologische klachten of afwijkingen is LP mijns inziens niet geïndiceerd. Mocht er een behandeling voor MS worden ontdekt, die een gunstig effect heeft op het ziektebeloop, dan zal de indicatie voor aanvullend onderzoek ruimer gesteld moeten worden.

Inflammatoire polyneuropathieËn

Acute inflammatoire polyradiculoneuropathie (syndroom van Guillain-Barré) is een behandelbare aandoening, evenals de chronische varianten.29-31 Bij het syndroom van Guillain-Barré steunen liquorafwijkingen (verhoogde eiwitconcentratie, normaal celgehalte) de diagnose, maar ze kunnen ontbreken en soms is het celgehalte wel verhoogd.29 Bij chronische demyeliniserende inflammatoire polyneuropathie (CIDP) is de eiwitconcentratie vrijwel altijd verhoogd, maar dat is niet specifiek. Niettemin is LP geïndiceerd bij vermoeden van het syndroom van Guillain-Barré of CIDP. Differentiatie ten opzichte van andere polyneuropathieën, waarvan sommige eveneens behandelbaar zijn, valt buiten het bestek van dit overzicht. LP is bij vele polyneuropathieën niet geïndiceerd. Dat is wel het geval als men polyneuropathie en maligne meningeale uitzaaiing wil onderscheiden.

Cerebrovasculair accident

Patiënten met een cerebrovasculair accident komen, samen met degenen met hernia nuclei pulposi, het meeste voor in de neurologische kliniek. Vroeger werd hierbij als routine LP gedaan, omdat differentiatie tussen hersenbloeding en herseninfarct consequenties kan hebben voor het beleid. Dat was overigens niet zonder risico: zowel bloeding als oedeem bij een groot infarct kan inklemming veroorzaken.4 Met CT kan men betrouwbaarder – en non-invasief – differentiëren tussen bloeding en infarct; ook aandoeningen die op een CVA kunnen lijken, kan men meestal aantonen.32-34 Liquoronderzoek bij patiënten met een beroerte dient dan ook alleen op bijzondere indicatie te worden verricht.35 Dat kan zijn vermoeden van meningitis of (bijvoorbeeld luetische) vasculitis of een jonge patiënt met een beroerte. Ook bij subarachnoïale bloeding (SAB) is de indicatie tot LP dankzij CT drastisch ingeperkt. LP is bij SAB niet zonder risico.36 CT is niet alleen een veilige en sensitieve methode om de diagnose te stellen (als het onderzoek binnen drie dagen wordt verricht), maar geeft bovendien nog andere voor het beleid waardevolle informatie. Bij klinisch vermoeden van SAB en normale CT-bevindingen dient LP echter wel te worden gedaan, maar dan minstens 12 uur na het begin van de hoofdpijn. De liquor moet daarbij na centrifugeren spectrofotometrisch worden onderzocht. Ook late presentatie van een patiënt met mogelijke SAB is een indicatie voor LP.37

Hernia nuclei pulposi en lage rugpijn

Ook patiënten met hernia nuclei pulposi en lage rugpijn zijn talrijk. Vroeger werd bij deze patiënten vaak liquoronderzoek verricht, meestal zonder caudografie.38 Tegenwoordig wordt vaak caudografie gedaan. De daarbij verkregen liquor wordt meestal onderzocht, ofschoon dat vrijwel nooit nuttige informatie oplevert.39 Caudografie via LP is zelden geïndiceerd als men geen operatieve behandeling overweegt. Denkt men aan Lyme-ziekte als oorzaak van een radiculair syndroom, dan is LP uiteraard wel geïndiceerd. Differentiatie ten opzichte van een caudatumor of epidurale metastasen is een indicatie tot caudografie. Dat geldt ook voor stenose van het lumbale wervelkanaal. Lage rugpijn zonder duidelijk radiculair syndroom is geen indicatie voor LP en (of) caudografie.

Traumatisch hersenletsel

Traumatisch hersenletsel komt eveneens vaak voor. Vroeger was het – althans in Nederland – gebruikelijk om daarbij LP te doen. Dat is echter bij eventueel hematoom of oedeem niet zonder risico. Bovendien zijn de inzichten over de pathogenetische basis van hersenletsel verdiept, en kan men stellen dat routinematig liquoronderzoek niets bijdraagt tot het beleid bij deze patiënten. Voor het beleid in de acute fase van ernstig hersenletsel is CT – eventueel herhaald – van grote waarde.40 Wel is LP nog geïndiceerd bij vermoeden van meningitis, bijvoorbeeld na een schedelbasisfractuur; als dan ook aanzienlijke hersenverplaatsing – en dus een contra-indicatie tegen LP – bestaat, kan men eventueel ‘blind’ behandelen met antibiotica.

Andere ziektebeelden

Coma e causa ignota was voorheen een indicatie tot LP en is dat nog als het CT-beeldnormaal is en hypoglykemie is uitgesloten, gezien de mogelijkheid van meningitis of encefalitis.41 Ook bij voor het eerst optredende epileptische insulten en normale CT-bevindingen kan, behalve een EEG, ook LP geïndiceerd zijn.42 Hetzelfde geldt voor delirium, als daar geen verklaring voor is op intern gebied.43 Dementie gold vroeger als een indicatie voor LP, vooral vanwege de frequentie van dementia paralytica, maar dit levert tegenwoordig weinig op, tenzij men redenen heeft om te denken aan neurosyfilis, vasculitis of aan chronische meningitis, bijvoorbeeld door schimmelinfectie, of in het kader van AIDS.

Benigne intracraniële hypertensie (pseudotumor cerebri) kan niet gediagnostiseerd worden zonder LP, alweer nadat CT (met contrast) gedaan is en de bevindingen normaal waren. De differentiële diagnose bij patiënten met stuwingspapillen en normale CT-scan is van praktisch belang.7 Hydrocefalus met normale druk is eveneens een indicatie voor LP. Als men vermoedt dat het om obstructieve hydrocefalus gaat, kan LP nadelig zijn voor de patiënt, zoals Quincke al opmerkte. Bij degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel is de liquor doorgaans normaal, ofschoon bijvoorbeeld bij ‘motor neurone disease’ eiwitverhoging kan optreden.44 Het gewone onderzoek van de liquor bij de ziekte van Parkinson en de ziekte van Alzheimer levert geen afwijkingen op.

Diagnostische puzzels

De voorgaande opsomming wekt de indruk dat men, op grond van klinische gegevens en non-invasief aanvullend onderzoek, een diagnose stelt en vervolgens beslist of LP wel of niet geïndiceerd is. Dat is natuurlijk lang niet altijd het geval. Iedere neuroloog kan zich patiënten herinneren bij wie LP en volledig liquoronderzoek een verrassende en voor de patiënt waardevolle oplossing van een diagnostische puzzel betekenden. Een prachtig voorbeeld daarvan werd onlangs als klinisch-pathologische conferentie in the New England Journal of Medicine beschreven.45 Dat soort ervaringen ontlokte een Amerikaanse veteraan de uitroep ‘Just get the spinal fluid, dammit’ in een denkbeeldige discussie met jonge collega's uit het beeldvormende tijdperk.46 Het missen van een behandelbare infectie van het zenuwstelsel kan fataal zijn voor de patiënt. Als men bijvoorbeeld ook maar de geringste aanwijzing heeft voor meningitis, dan moet men LP doen. Ook de mogelijkheid van een ‘kleine’ subarachnoïdale bloeding (met normale CT-bevindingen) is een indicatie voor LP; is de liquor dan ook spectrofotometrisch normaal, dan kan men de patiënt angiografie besparen.47 LP speelt ook een rol bij de differentiële diagnostiek van encefalopathieën, samen met EEG. Bij diagnostische puzzels kan liquoronderzoek echter ook een dwaalspoor opleveren, omdat er zo weinig specifieke liquorafwijkingen bestaan.48

Bespreking en conclusies

Liquoronderzoek is (afgezien van hersenbiopsie) de enige directe toegang tot ziekten van het zenuwstelsel. Toch is de met behulp van liquoronderzoek verkregen informatie over die ziekten tot op heden beperkt en wat teleurstellend.49 Er bestaat grote discrepantie tussen de technische mogelijkheden in het laboratorium en de klinische betekenis daarvan.1249 Nieuwe mogelijkheden met klinische betekenis zijn de polymerasekettingreactie bij het zoeken naar tuberkelbacillen en herpes simplex-virus en immunologische technieken bij het aantonen van tumorcellen. Mogelijk zal voor de ziekte van Alzheimer, die nu in wezen per exclusionem gediagnostiseerd wordt, een liquordiagnosticum worden ontwikkeld.50

LP is geïndiceerd bij infecties van het zenuwstelsel, waarvan meningitis de belangrijkste groep is; bij maligne uitzaaiing in de subarachnoïdale ruimte; bij multipele sclerose en bij (sub)acute en chronische inflammatoire polyneuropathieën; en bij enkele minder vaak voorkomende ziekten. Ook enkele andere ziektebeelden en sommige diagnostische problemen zijn een indicatie voor LP. LP is niet of meestal niet geïndiceerd bij cerebrovasculaire accidenten, inclusief SAB; bij traumatisch hersenletsel; en bij hernia nuclei pulposi en lage rugpijn zonder duidelijk radiculair syndroom; zie tabel. De oude zegswijze ‘Iedere neurologische patiënt heeft recht op een LP’ gaat dus niet meer op.51 LP is voor de patiënt belastend en soms riskant en daarom moet voor en tegen van LP bij iedere patiënt zorgvuldig worden afgewogen.52

Twee Amerikaanse overzichtsartikelen in 1986 kwamen in grote lijnen tot dezelfde conclusies. Opvallend voor Nederlandse lezers is dat traumatisch hersenletsel als indicatie zelfs niet genoemd wordt. Verder was de verschuiving bij de diagnostiek van SAB toen minder duidelijk dan nu. Overigens wordt in het tweede artikel op het kostenaspect gewezen van wat men in de liquor laat onderzoeken als men eenmaal LP gedaan heeft. Het routinematig verrichten van microbiologisch en cytologisch onderzoek is niet kosten-effectief.5354

Wij kunnen concluderen dat de moderne beeldvormende diagnostiek met CT en eventueel MRI een aanzienlijke beperking van de indicaties voor LP heeft veroorzaakt. Daardoor is de diagnostiek voor patiënten minder belastend en voor clinici informatiever geworden. Deze verschuiving in de diagnostiek is in bepaalde situaties niet volledig; namelijk als een normale CT-scan voorwaarde is voor veilige LP. Een retrospectieve vergelijking van LP voor en na de introductie van CT liet een daling van het aantal LP's zien, met betere indicatiestelling, waarbij de effectiviteit van LP nog steeds matig was.55 Een vergelijkbare verschuiving in de neurodiagnostiek heeft zich voorgedaan wat betreft het EEG.5657 Ook de indicatie voor cerebrale angiografie behoeft minder vaak gesteld te worden, evenals die voor myelografie, als men toegang heeft tot MRI. Pneumencefalografie, echo-encefalografie en hersenscintigrafie worden vrijwel niet meer toegepast.

Dergelijke substitutie van oude diagnostische procedures door nieuwe doet zich vanzelfsprekend ook in andere specialismen voor, waarbij de nieuwe technieken de oude meestal slechts gedeeltelijk overbodig maken. Het introduceren van nieuwe methoden en het afschaffen of beperken van oude verlopen sneller in opleidingsklinieken.58 Evaluatie van nieuwe diagnostische technieken dient hand in hand te gaan met herbeoordeling van reeds lang gebruikte, zoals LP. Zo kunnen diagnostische strategieën worden ontwikkeld voor de meest voorkomende klinische poblemen.59 Er bestaan echter allerlei hindernissen bij het streven naar rationele keuzen uit de vele mogelijkheden bij aanvullende diagnostiek.60

De auteur dankt mw.dr.Y.A.van Duivenboden (Gezondheidsraad) voor literatuurgegevens, prof.dr.H.J.van der Helm, klinisch chemicus, en dr.J.de Gans, dr.W.A.van Gool, dr.C.H.Polman, dr.J.Stam, prof.dr.M.Vermeulen en mw.dr.M.de Visser, neurologen, voor kritisch commentaar.