AIDS en HIV-infectie als beroepsziekte

Zaandam, april 1993,

Het artikel van Houweling biedt een waardevol en waarschuwend overzicht van infectierisico's, ook voor hepatitis B-virus (HBV) (1993; 696-701).

De mededeling dat HBV-infectie is te voorkomen dankzij de beschikbaarheid van veilige en effectieve vaccins is juist, maar onvolledig, omdat geen rekening wordt gehouden met het feit dat in een klein aantal gevallen na vaccinatie geen antistoffen gevormd worden. Personen bij wie dit laatste het geval is, moeten, bij gebrek aan wetenschappelijke gegevens ter zake, gerekend worden tot een groep met een (sterk) vergroot risico van de ontwikkeling van chronische hepatitis B.

De aanbeveling aan personen, die risicovolle werkzaamheden verrichten (in ons laboratorium analisten en ‘prikdames’), om zich te laten vaccineren tegen HBV, moet dan ook gevolgd worden door een regeling indien na de derde vaccinatie en een eventuele ‘booster’-dosis geen antistoffen gevormd zijn.

In ons ziekenhuis worden medewerkers van het laboratorium die geen antistoffen vormen desgewenst belast met werkzaamheden, in beginsel binnen het laboratorium, waarbij de kans op prikverwondingen minimaal geacht moet worden.

In hetzelfde artikel staat nog de schatting van de Centers for Disease Control, dat in de V.S. jaarlijks 12.000 werkers in de gezondheidszorg geïnfecteerd raken, resulterend in 700-1200 dragers. Indien wij, op basis van onze ervaring, het percentage personen dat na vaccinatie geen antistoffen vormt, stellen op 1-2, lijkt het aannemelijk om op basis van de schatting van het aantal dragers, uit te gaan van 35.000-120.000 infecties.

Bilthoven, juni 1993,

Het belang van vaccinatie van gezondheidswerkers tegen HBV-infecties, met name in de snijdende beroepen, kan niet voldoende benadrukt worden. Men mag van hen verlangen dat zij de mogelijkheden benutten om zichzelf en hun patiënten te beschermen tegen deze ziekte met aanzienlijke morbiditeit en sterfte. Gerding en Weeber snijden het punt aan dat het echter niet lukt om bij alle gevaccineerde gezondheidswerkers een effectieve antistofrespons teweeg te brengen.

Van personen die op natuurlijke wijze geïnfecteerd raken met HBV vormt naar schatting 6-10% geen antistoffen maar wordt drager. Deze laatsten zijn mijns inziens niet vergelijkbaar met de 1-2% gevaccineerde personen die geen antistofrespons vertonen, omdat bij hen geen sprake is van dragerschap. Dit percentage kan overigens nog belangrijk omlaag gebracht worden door het geven van een tweede serie vaccinaties.1 Mogelijk is het laatste percentage lager doordat de dosis antigeen waaraan men bij vaccinatie blootgesteld wordt gemiddeld hoger is. Het is dus niet juist het aantal van 700-1200 dragers te extrapoleren naar 35.000-120.000 infecties. Integendeel, deze dragers zijn zelf berekend uit het geschatte aantal infecties onder gezondheidswerkers: 6-10% van 12.000 is 720-1200. Het totale aantal HBV-infecties, dus niet beperkt tot gezondheidswerkers, in de V.S. wordt geschat op 300.000 per jaar.2

Rotterdam, mei 1993,

In het uitstekende overzichtsartikel van collega Houweling over de risico's van iatrogene HIV- en hepatitis B-infectie merkt hij terloops op dat gezondheidswerkers van wie bekend is dat zij drager zijn van het e-antigeen van het hepatitis B-virus (HBeAg) zich moeten onthouden van het verrichten van invasieve ingrepen. Deze opmerking behoeft onzes inziens nuancering. Hoewel er in retrospectief ‘cluster’-onderzoek gevallen van iatrogene hepatitis B-infecties beschreven zijn, laten prospectieve onderzoeken geen groot risico zien voor iatrogene hepatitis B-infectie.12 In deze prospectieve onderzoeken bevonden zich ook HBeAg-positieve chirurgen. De stelling van Houweling wordt onzes inziens dan ook niet gesteund door de literatuur. De contradictie tussen de retrospectieve en de prospectieve onderzoeken is op zijn minst een punt van discussie, de consequenties voor een individuele beroepsbeoefenaar zullen steeds per geval bekeken moeten worden. Tot op heden hebben wij het standpunt vertolkt dat HBeAg-positieve gezondheidswerkers met inachtneming van de gebruikelijke hygiëne normaal kunnen functioneren. In geval van bewezen of zeer waarschijnlijke transmissie van HBV naar een patiënt dient een gedetailleerde instructie over preventieve maatregelen gegeven te worden. Pas bij herhaling van transmissie is aanpassing van werkzaamheden of werkkring geïndiceerd.

Bilthoven, juni 1993,

De opmerking over de beperkte inzetbaarheid van gezondheidswerkers die drager zijn van het HBeAg, terzijde gemaakt in een artikel over HIV-infectie, behoeft inderdaad nadere nuancering. Terecht constateren De Man en Schalm dat iatrogene HBV-infectie vooral beschreven is in dwarsdoorsnede-onderzoek. In dit soort onderzoek is overdracht van HBV echter zeer goed gedocumenteerd.

Bij dergelijke clusters van infecties rondom een gezondheidswerker is in vrijwel alle gevallen bij de bron het HBeAg in het bloed aantoonbaar. Aanwezigheid van het e-antigeen duidt op actieve virusreplicatie en gaat gepaard met hogere concentraties van circulerend virus en dus met een grotere infectiositeit. Overigens is bij een onbekend deel van de infecties geen HBeAg aantoonbaar, terwijl wel het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) en viraal DNA gevonden worden. Deze personen zijn wel infectieus en waarschijnlijk betreft het bij hen een mutantvirus.1

Het is goed denkbaar dat in dwarsdoorsnede-onderzoek, dat immers pas geïnitieerd wordt nadat overdracht naar een patiënt geconstateerd is, een selectie van meer besmettelijke personen of stadia is opgetreden. Dat dit zo is, lijkt te worden bevestigd door het prospectieve onderzoek dat in zeer beperkte mate verricht is. In 5 prospectieve onderzoeken, waarin in totaal 1640 ingrepen – niet prikverwondingen – door een beperkt aantal tandartsen en chirurgen die of drager waren van het HBe-antigeen of een acute HBV-infectie doormaakten, werd seroconversie bij een patiënt geconstateerd.2-6 Het verrichte prospectieve onderzoek is te beperkt van omvang voor een goede bestudering van het risico. Het dwarsdoorsnede-onderzoek toont overtuigend aan dat het risico bestaat en aanzienlijk kan zijn. Prospectief onderzoek zal inzicht kunnen verschaffen in de frequentie van tranmissie en in specifieke risicofactoren; wil het echter voldoende omvang hebben, dan kan het alleen in internationale samenwerking opgezet worden. Patiëntcontroleonderzoek vormt mogelijk een efficiënter alternatief.

Het risico is grotendeels gelegen in het optreden van prikverwondingen en microtraumata. In een gezaghebbend onderzoek werd een transmissiepercentage gevonden van 26,5 bij prikverwondingen met bloed dat positief was voor zowel HBsAg als HBeAg en van 11,6 bij bloed dat alleen positief was voor HBsAg.7 Waarschijnlijk is dit een onderschatting van het risico, omdat het een clinical trial betrof en de helft van de personen hepatitis B-immunoglobuline had toegediend gekregen. Bij algemene medische verzorging, dus zonder dat prikverwondingen optreden, is het risico van HBV-infectie buitengewoon klein.

Welk beleid moet nu op grond van deze gegevens geadviseerd worden? Een algemeen advies over het beleid ten aanzien van besmettelijke gezondheidswerkers valt niet te geven. Het is beter de beoordeling van de inzetbaarheid van gezondheidswerkers die drager van het HBV zijn, niet te beperken tot personen die drager zijn van het HBeAg. Een lokale commissie van deskundigen zou per geval samen met de betrokken gezondheidswerker en op basis van een afweging van de specifieke bevindingen en omstandigheden een beslissing over eventuele aanpassing van de werkzaamheden kunnen nemen bij alle personen die drager zijn van het HBsAg. Zodoende kan de verantwoordelijkheid, ook de juridische en de financiële, gedeeld worden en de noodzaak tot verzwijgen vermeden. Een soortgelijk voorstel wordt door anderen uitgewerkt (J.van Hattum, schriftelijke mededeling 1993).