Farmacotherapeutisch Kompas 1993

Rotterdam, juni 1993,

Met belangstelling las ik het artikel van J.E.de Boer et al. (1993; 452-5). Het advies van de Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie (CMPC) de voorkeur te geven aan chlooramfenicol bij de behandeling van een bacteriële conjunctivitis heeft mij verbaasd en verontrust. De indicatiestelling, dosering en duur van het door de huisarts uitgeschreven recept zijn globaal in overeenstemming met de richtlijnen van het Farmacotherapeutisch Kompas.1 Omdat de eventuele kweekuitslag meestal nog niet bekend is bij het instellen van de therapie, hebben geneesmiddelen met een bactericide werking en een breed antibacterieel spectrum de voorkeur bij de behandeling van oogheelkundige infecties. Chlooramfenicol voldoet niet aan deze voorwaarden, geeft snel sensibilisatie en kan leiden tot een dosisafhankelijke, meestal reversibele beenmergsuppressie of een niet dosisafhankelijke idiosyncratische beenmergremming; deze laatste bijwerking is zeldzaam, is meestal fataal en kan ook na kortdurende, zelfs na eenmalige toediening optreden.23 Twee chlooramfenicol-metabolieten, gevormd door intestinale bacteriën, zouden in vitro meer cytotoxisch voor het beenmerg zijn dan chlooramfenicol zelf.4 Van iedere oogdruppel komt 80-90% via de traanwegen in de nasofarynx, en wordt langs deze weg in het maag-darmkanaal geresorbeerd.5 Ook de laatste jaren zijn patiënten beschreven bij wie zich een bloeddyscrasie ontwikkelde na gebruik van chlooramfenicol-oogdruppels of -zalf.6-9 Het is onjuist te stellen dat een ‘korte’ therapieduur veilig zou zijn, aangezien een dergelijke idiosyncratische reactie niet dosisafhankelijk is.10 Gelukkig komt deze meestal fatale bijwerking zelden voor, maar indien meer patiënten worden blootgesteld aan chlooramfenicol zal deze iatrogene beenmergdepressie vaker optreden. Voordat een dergelijke potentieel gevaarlijke beleidswijziging wordt voorgesteld, is het van belang te weten hoe vaak chlooramfenicol-oogdruppels en (of) -oogzalf worden voorgeschreven in Nederland en bij hoeveel patiënten zich als gevolg van het gebruik een beenmergremming ontwikkeld heeft. In de westerse wereld, waar ook volgens de CMPC voldoende alternatieven beschikbaar zijn, dient de toepassing van chlooramfenicol in de oogheelkunde beperkt te blijven tot die infecties waarvan de verwekker blijkens de kweekuitslag alleen voor chlooramfenicol gevoelig is.

Amstelveen, juli 1993,

Wij danken collega Polak voor haar reactie op ons artikel. Wij hebben begrip voor haar verontrusting over het advies de voorkeur te geven aan onder meer chlooramfenicol bij een bacteriële conjunctivitis. Het besluit is genomen na zorgvuldige afweging en mede naar aanleiding van een hoofdartikel in Drug Safety.12 Het optreden van aplastische anemie is in het verleden ook na oculair gebruik van chlooramfenicol, zij het zeer sporadisch, gesignaleerd. Zoals Polak terecht opmerkt, is het dus belangrijk om te weten hoe groot de kans is op een irreversibele beenmergdepressie na oculaire toepassing van chlooramfenicol.

Hiervoor is het noodzakelijk te weten hoe vaak chlooramfenicol in de vorm van oogzalf of oogdruppels wordt voorgeschreven. Chlooramfenicol blijkt al jarenlang het meest voorgeschreven antimicrobiële middel te zijn; dat was ook al zo toen de CMPC het niet beschouwde als een middel van de eerste keus. Informatie uit de GIPrescripties ‘89 en ’90 (uitgaven van het Geneesmiddelen Informatie Project Ziekenfondsraad, 1992 respectievelijk 1993) laat zien dat 35-39% van de voorschriften voor een oogpreparaat met een antimicrobieel middel chlooramfenicol geldt (berekend op een populatie van 2,3 miljoen verzekerden), op straatlengte gevolgd door framycetine (Soframycine) en een combinatiepreparaat met polymyxine B-sulfaat en trimethoprim (Polytrim) met respectievelijk 10 en 9%. In Nederland heeft de Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB), die sinds 1986 bijwerkingen registreert (op een populatie van 350.000), geen meldingen ontvangen en ook zijn er in deze tijd bij Bureau Bijwerkingen geen nieuwe meldingen van met chlooramfenicol samenhangende aplastische anemie binnengekomen. Dit betekent dat gedurende deze periode meer dan 1 miljoen patiënten chlooramfenicol-oogdruppels of -zalf hebben gebruikt zonder dat dit geleid heeft tot meldingen van met chlooramfenicol samenhangende aplastische anemie. Er kan hier sprake zijn van onderrapportage, maar aangezien de mogelijkheid van het optreden van aplastische anemie regelmatig in de vakbladen (en in het Farmacotherapeutisch Kompas, editie 1-10) naar voren is gebracht is dit niet waarschijnlijk.3-6