Verkeerde vragen, foute antwoorden; een absurde keuze

Den Haag, januari 1993,

In zijn artikel vermeldt Offerhaus terloops dat een goed gekozen placebo niet onethisch is (1993;7-9). Voor degene die hierin alsnog een therapeutische mogelijkheid ziet, wijs ik op het volgende: onder auspiciën van de Documentatiecommissie voor Farmacotherapie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie zijn al in 1968 placebo's voor therapeutisch gebruik ontworpen, met receptvoorbeelden en voorschrijfnamen.1 Deze zijn daarna opgenomen in de achtereenvolgende edities van het Formularium der Nederlandse Apothekers.

De behoefte aan placebo's voor praktisch gebruik werd gevoeld tijdens de voorstudies van Materia Medica Selecta,2 een praktische handleiding voor het rationeel kiezen en voorschrijven van geneesmiddelen, zoals de ondertitel van de tweede editie verduidelijkt.

Rationeel dient voor elke behandeling de medicus zich af te vragen of hij eigenlijk wel wat doen zal. In de praktijk blijken er echter situaties te zijn, waarin hij zich gedwongen voelt wel iets te doen, terwijl daar farmacotherapeutisch (nog) geen reden voor is. Zo luidde ook de formulering van de eerste van de drie indicaties voor therapeutisch gebruik van een placebo, die te vinden zijn in een caput selectum uit 1969.3 Daarin valt ook te lezen over het onderscheid in valse en zuivere placebo's alsmede over de contra-indicaties. Als saillant detail mag nu wel verklapt worden dat de redactie het artikel eerst in de zomermaanden liet verschijnen, omdat bekendheid buiten de vakliteratuur averechts effect zou kunnen hebben. Wellicht dacht zij daarbij aan deze fraaie volzin van een Engelse apotheker: ‘The giving of a placebo . . . seems to be a function of the physician, which like certain of the functions of the body, is not be mentioned in polite society’.

Sneek, januari 1993,

Door collega Offerhaus wordt een ziektebeeld beschreven, waaraan de reguliere geneeskunde lijdt: een virus dat de celwand al heeft doorbroken en zich snel vermenigvuldigt. De toon geeft aan dat hij zich ongerust maakt over de patiënt. Wat opvalt is dat hij de oorzaken zoekt buiten de patiënt: onverdraagzaamheid van sommige alternatieve richtingen, belangen van alternatieve geneesmiddelbedrijven, heimelijke wensen van politici, enzovoort. De vooringenomenheid waarmee hij de alternatieve geneeswijzen ‘op een hoop veegt’ is onwetenschappelijk. Verkeerde vragen, foute antwoorden.

Dat de geneeskunde ziek is, geef ik graag toe. Een patiënt die beter wil worden, moet echter meer doen dan alleen het advies van zijn reguliere arts opvolgen. Hij moet zich ook afvragen: waaròm ben ik ziek? Moet ik mijn leefwijze veranderen? Antroposofie draagt een mogelijkheid in zich de geneeskunde te vernieuwen, mits ze getolereerd wordt. Ze wil haar niet vervangen. Het vraagt inspanning om met haar kennis te maken en niet eerst te vragen naar ‘bewijzen van werking’ – dat blokkeert het gesprek. Kennismaking houdt in: het leren kennen van de standpunten van de ander.

De antroposofische geneeskunst ziet de mens als een geestelijke entiteit, wonend in een stoffelijk lichaam als instrument. Deze benadering, in de natuurwetenschap ongewoon, blijkt voor een aantal patiënten gewenst en vruchtbaar – vinden zij. Het ligt echter in de aard der zaak dat de onstoffelijke aspecten van ons menszijn slecht toegankelijk zijn voor ‘bewijzen’. Hier van geloof te spreken werkt niet; ook de reguliere geneeskunde gelooft, namelijk in het bewijs als zodanig. Wij kunnen elkaar ontmoeten als wij elkaar het recht gunnen te bestaan en tegelijk ‘anders’ te zijn. Moeten andersdenkenden verketterd worden? Dat zal de geneeskunde niet baten; de geschiedenis leert dat dissidenten vaak winnen.

Van Symphytum is één dodelijk slachtoffer bekend – na verkeerd gebruik van smeerwortelthee. Van de maretak is mij geen letale afloop bekend; het wordt al 70 jaar met succes gebruikt in de antroposofische oncologie. Hoeveel slachtoffers maakt de reguliere geneeskunde met haar medicamenten? De farmaceutische industrie behoort in onze tijd tot de grootste vervuilers van de aarde. Ze ontziet zich niet ook landbouwgif en grondstoffen voor oorlogsgassen te maken. Is het zo'n wonder dat patiënten die bijsluiters lezen, de angst om het hart slaat?

De zieke moet willen zien dat hij iets met zijn virus te maken heeft. Ook de geneeskunde moet, om gezond te worden, werken aan zichzelf.

Nieuwveen, januari 1993,

Offerhaus vermeldt de oneerlijke concurrentieverhoudingen tussen reguliere en alternatieve produkten. Het blijkt dat overheid en politiek ook geïnfecteerd zijn door het door hem gesignaleerde alternatieve virus, met als gevolg onder andere de volgende symptomen: onrechtvaardigheid, gebrekkige voorlichting en onwetenschappelijkheid.

De Geneesmiddelencommissie heeft getracht deze symptomen te bestrijden, in de wetenschap dat het virus zelf niet goed in te tomen is. In 1989 heeft de Geneesmiddelencommissie aan de staatssecretaris het advies gegeven een beperkte registratieprocedure in te stellen voor homeopathische en antroposofische middelen, zodat, al is de werkzaamheid dan niet aantoonbaar, toch eisen gesteld kunnen worden aan zuiverheid, fabricagemethoden en samenstelling (voor zover aan te tonen). Ook werd voorgesteld registratiekosten te laten betalen zoals gebruikelijk voor reguliere geneesmiddelen. Er werd aangedrongen op nauwkeurig toezicht op de aanwezigheid van vergunningen, en het bijhouden van een overzicht van de in Nederland verkrijgbare alternatieve produkten, omdat een toenemend aantal handelaren zich zonder vergunning met honderden produkten op de Nederlandse markt begaf.

Een deel van een advies in 1984 van de Geneesmiddelencommissie aan de toenmalige staatssecretaris Dees luidde als volgt: ‘Daar zoals vermeld de mogelijkheid ontbreekt om homeopathische farmaceutische produkten volgens de gangbare methoden op werkzaamheid te toetsen, en het tevens niet mogelijk is op deze produkten een effectieve kwaliteitscontrole uit te oefenen, verdient het naar mening van de Geneesmiddelencommissie aanbeveling om de gebruiker hierop attent te maken. Hiertoe zou op het etiket van de publieksverpakking van het produkt een vermelding moeten worden opgenomen, inhoudende dat het produkt niet is geregistreerd door het College ter beoordeling van geneesmiddelen. Te denken ware aan: ”uitgezonderd van registratieplicht“ of ”niet geregistreerd omdat werkzaamheid en samenstelling niet volgens overheidsnormen zijn aangetoond“, dan wel andere vermeldingen van dergelijke strekking.’

Het alternatieve virus blijkt ook het gehoor van bewindslieden aangetast te hebben, want behalve dat er geen gevolg aan deze aanbevelingen gegeven werd, kwam er ook geen negatieve reactie met argumenten. Erger nog: zelfs uitsluitend-op-recept-preparaten zoals injectievloeistoffen en oogdruppels van homeopathische en antroposofische oorsprong werden vrijgesteld van registratie. Er is sprake van onrechtvaardig ‘met twee maten meten’. Reguliere preparaten moeten aan strenge eisen van samenstelling, werkzaamheid, onderzoek en registratiekosten voldoen, terwijl de alternatieve middelen ongecontroleerd de markt kunnen overspoelen. Als dan ook nog de ziekenfondsen geen onderscheid maken tussen vergoeding van geneesmiddelen waarvan de werkzaamheid wèl is aangetoond, en middelen waarbij dat niet het geval is, dan wekt die gelijkschakeling bij het publiek de indruk dat beide groepen gelijkwaardig zijn: gebrekkige voorlichting.

De definitie van een geneesmiddel in de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is zeer ruim: ‘Een geneesmiddel is een substantie of samenstelling van substanties, welke is bestemd te worden gebruikt of op enigerlei wijze wordt aangeduid of aanbevolen als zijnde geschikt voor: het genezen, lenigen of voorkomen van enige aandoening, ziekte, ziekte-verschijnsel, pijn, verwonding of gebrek bij de mens’. Naar mijn mening zou deze definitie met de volgende voorwaarden aangevuld moeten worden:

– de samenstelling moet aantoonbaar zijn;

– de werkzaamheid en bijwerkingen zijn volgens het College ter beoordeling van geneesmiddelen voldoende aangetoond.

Alle andere aangeprezen middelen zijn dan geen geneesmiddelen in de zin der wet maar vallen onder de categorie: ‘aangeprezen middelen’. Bijsluiters en etiketten moeten een duidelijk leesbare tekst dragen, zoals vermeld in het advies van 1984 van de Geneesmiddelencommissie. Alleen een registratienummer zegt het publiek niets.

Rotterdam, januari 1993,

Bij het commentaar van Offerhaus over alternatieve geneeswijzen en pseudo-wetenschap passen vier kanttekeningen (1993;7-9).

Wanneer men het begrip ‘absurdisme’ gebruikt voor een omschreven historisch-filosofisch verschijnsel (en Offerhaus‘ verwijzing naar Albert Camus suggereert dat hij dit doet), kan men om twee redenen niet zeggen dat de geneeskunde er duizenden jaren lang op heeft gesteund: ten eerste omdat de wortels van het absurdisme elders liggen en de historische lijn ervan anders loopt (zie ter documentatie van dit argument bijvoorbeeld het lemma ’Absurd‘ in Ritters Historisches Wörterbuch der Philosophie), ten tweede omdat de Hippocratische traditie, waarop de geneeskunde wèl eeuwenlang heeft gesteund, niet onder dit begrip geordend kan worden (wel enigszins onder het filosofische begrip ’fenomenologie‘).

Offerhaus gebruikt de metafoor van de virusinfectie ter verklaring van de populariteit van alternatieve geneeswijzen en pseudo-wetenschap. Het gebruik van metaforen in wetenschappelijke en wetenschapstheoretische, argumentatief bedoelde betogen is echter riskant (veel van de alternatief-medische literatuur is nu juist pseudo-wetenschappelijk doordat de daar gedebiteerde betogen louter metaforen zijn). Zowel echte als pseudo-wetenschap, zowel reguliere als alternatieve geneeskunde zijn mensenwerk en de verschillen tussen mensenwerk en het gedrag van een virus zijn veel belangrijker dan de overeenkomsten, zodat de metafoor in dit geval zelfs eerder misleidend dan irrelevant is.

Ook de vergelijking tussen alternatieve medische theorieën en het perpetuum mobile of de kwadratuur van de cirkel zijn misleidend. De beide voorbeelden zijn ontleend aan respectievelijk de levenloze natuur en de niet-empirische werkelijkheid. Daar gelden echter principieel andere, ‘hardere’ wetten en regels dan in de sfeer van de levende natuur en het menselijk gedrag, waar alternatieve medische inzichten en ideeën betrekking op hebben. Afwijzing daarvan kan dus niet gelegitimeerd worden door ze te vergelijken met natuur- en wiskundige zekerheden. Ten slotte, Offerhaus schrijft: ‘Zo hebben de maretak en de smeerwortel al dodelijke slachtoffers geëist’. In het artikel waarnaar hij ter staving van deze uitspraak verwijst, heb ik echter geen vermelding kunnen vinden van de maretak.

Amsterdam, februari 1993,

Collega Verbrugh realiseert zich mijns inziens onvoldoende dat de Hippocratische traditie slechts kort heeft geduurd, en dat van de val van Rome tot aan Robert Koch de geneeskunde gekenmerkt geweest is door absurde handelingen. Het is zonder meer duidelijk dat veel algemeen geaccepteerde medische ingrepen de toets van moderne wetenschappelijke inzichten niet kunnen doorstaan, en ik heb dat ook duidelijk in mijn artikel naar voren laten komen. Het gaat mij echter te ver om het geven van penicilline bij een pneumokokkeninfectie of het verwijderen van een bijna geperforeerde appendix af te doen als ‘mensenwerk’. Toegegeven zij dat er een – kleine – kans bestaat om een fecale peritonitis te overleven en dat een perpetuum mobile nooit kan werken. Wij weten echter nog te weinig van het gedrag van een virus om met absolute zekerheid te stellen dat het zich gedraagt volgens onwrikbare natuurwetten.

Ik heb inderdaad tè verstrekkend gegeneraliseerd door smeerwortel en maretak in één adem te noemen; de twee patiënten die een ernstige hepatitis kregen na gebruik van Viscum-houdende kruidenpreparaten hebben het overleefd.1