Opioïden en chronische benigne pijn

Utrecht, december 1992,

De controverse over de toediening van opiaten bij chronisch benigne pijn wordt in het artikel van Vielvoye-Kerkmeer en Theuvenet en het commentaar van De Lange nog eens besproken (1992;2260-1).2261-3 De eerstgenoemden stellen na een uitvoerig exposé vast dat voor deze therapie nooit een indicatie bestaat, sterker nog, deze behandeling zou onethisch zijn. Verder wekken de auteurs de indruk dat chronische pijn van benigne origine identiek zou zijn met pijn zonder een duidelijk substraat en dat deze pijn veelal myofasciaal van aard zou zijn. Dit laatste moge in een aantal gevallen waar zijn, maar het feit dat pijn chronisch is en geen maligniteit als oorzaak heeft, is niet dusdanig specifiek dat van een homogene groep gesproken kan worden.

In het commentaar wordt een relatie gelegd tussen voorschrijvingsbeleid en verslavingsproblematiek ‘op straat’. Dit argument wordt in Nederland niet (meer) gehanteerd tegen de toediening van opiaten bij operaties, postoperatieve pijn en pijn ten gevolge van maligniteiten. Restrictief beleid in Duitsland bemoeilijkt een goede pijnbestrijding.1

Ondanks de mogelijkheden van moderne pijnbestrijding blijft er een groep patiënten over, voor wie geen afdoende behandeling mogelijk is. Bij patiënten met chronische pijn (maligne èn benigne, met èn zonder substraat) spelen psychische en sociale factoren (secundair?) een rol.2 Belangrijk is dan ook deze factoren tevoren in kaart te brengen, en niet alleen te pogen vast te stellen om wat voor soort pijn het gaat (onder andere nociceptieve, neuropathische). Belangrijk is ook om onderscheid te maken tussen verschillende soorten opiaten.

Met inachtneming van het voorgaande bestaat er in uitzonderingsgevallen (bij 800 nieuwe poliklinische patiënten per jaar 1 maal jaarlijks) een indicatie tot het toedienen van opiaten bij chronische pijn van benigne origine, als alle therapieën (ook psychologische) niet aangeslagen zijn. Aanwezigheid van een duidelijk anatomisch substraat voor de pijn vergemakkelijkt de beslissing, maar bij bijvoorbeeld pijn uitgaande van de wervelkolom ontbreekt frequent een relatie tussen objectieve afwijkingen en klachten.34

Behalve de voorwaarden die door de auteurs genoemd zijn, moet ook nog begeleiding bij staken van de medicatie genoemd worden, indien ook deze therapie faalt. Deze behandeling lijkt eigenlijk alleen aangewezen in een multidisciplinaire setting onder strenge controle. Op de polikliniek Pijnbestrijding van het Academisch Ziekenhuis Utrecht werd in een groep van 75 patiënten met chronische thoracale pijn van benigne origine op het moment van verwijzing in 15 gevallen gebruik van opiaten geconstateerd zonder dat aan een van de genoemde voorwaarden werd voldaan.

Mijns inziens is het voorschrijven van opiaten bij chronisch benigne pijn waarschijnlijk zelden geïndiceerd, moet het uitsluitend onder de genoemde condities plaatsvinden en hoeft het bij zorgvuldig handelen niet schadelijk, dus ook niet onethisch te zijn.

Leiden, januari 1993,

Gaarne willen wij trachten de opmerkingen van collega Stolker in volgorde te beantwoorden. Tot onze spijt heeft hij waarschijnlijk enkele zinnen anders begrepen dan wij bedoelden, zodat daarover onduidelijkheid bestaat. Dit geldt bijvoorbeeld voor de beweringen: ‘Voor de toediening van opioïden bestaat nooit een indicatie’ en ‘het voorschrijven van opioïde analgetica aan deze patiënten is dan onethisch’. ‘Deze patiënten’ betreft patiënten met een chronische-benigne-pijnsyndroom bij wie alle andere mogelijkheden niet tot vermindering van de pijn(klacht) hebben geleid; dan zal het gebruik van opioïden ook geen positief effect hebben.

De volgende opmerking betreft de indruk die gewekt zou zijn dat chronische pijn van benigne origine identiek is met pijn zonder duidelijk substraat. Dit was geenszins onze bedoeling. Op bladzijde 2262, eerste kolom, beschrijven wij dat Brena een scheiding maakt tussen patiënten met chronische pijn bij wie wel afwijkingen gevonden worden en patiënten bij wie geen afwijkingen gevonden worden (het niet vinden van een afwijking betekent niet per se dat er geen nociceptief substraat aanwezig is). Deze laatste groep heeft veelal pijn in de spieren en zou volgens de taxonomie van de International Association for the Study of Pain vallen in de diagnosegroep ‘myofasciaal pijnsyndroom’. Wij kunnen ons in deze scheiding vinden. Er zijn veel patiënten met chronische pijn bij wie wel een positief substraat is gevonden, zoals reuma en osteoporosis. Over deze groep patiënten is de literatuur duidelijk: voorschrijven van opioïde analgetica mag, mits er een duidelijke begeleiding is (deze had er uiteraard vóór het voorschrijven van opioïde analgetica ook al moeten zijn).

De volgende opmerking betreft de relatie tussen voorschrijvingsbeleid en verslavingsproblematiek ‘op straat’. In de literatuur lazen wij dat dit straatgebruik een beperking zou kunnen vormen voor een verantwoord voorschrijvingsbeleid. Wij vonden tevens dat er tot nu toe geen bewijzen zijn dat het aantal verslaafden of het gebruik op straat toeneemt bij een zorgvuldig voorschrijven aan de patiënten met chronische benigne pijn, zodat de opmerking van Stolker onze stellingname bevestigt.

Hij concludeert eveneens dat met inachtneming van een aantal factoren er soms een indicatie bestaat. Hij noemt 1 op de 800 nieuwe patiënten per jaar (1,25 pro mille). Hieruit blijkt dat ook hij zelden een indicatie ziet tot het voorschrijven van opioïde analgetica bij patiënten met chronische pijn van niet-maligne origine. Dat wij deze mening delen, moge duidelijk zijn.

De conclusie van Stolker blijkt dezelfde te zijn als de onze, na beoordeling van de literatuur, namelijk ‘ja, onder bepaalde condities’ en ‘nee en dus onethisch bij een specifieke groep patiënten bij wie het gebruik van opioïden alleen zal leiden tot vermindering van de toch al matige kwaliteit van leven’.