Lupus erythematosus; nieuwe behandelingsmethoden

Willemstad, Curaçao, januari 1993,

Met belangstelling heb ik het artikel van collega Baart de la Faille (1992; 2052-6) gelezen. Twee aanvullende opmerkingen omtrent de behandeling van lupus erythematosus (LE)-nefritis zijn mijns inziens echter nodig. Op de eerste plaats lijkt het pleit nu wel beslecht in het nadeel van de plasmaferese-behandeling; zowel een kortdurend Nederlands als een langdurig Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat deze niet ongevaarlijke therapie weliswaar haar doel bereikt (namelijk antistofverwijdering), doch geen enkele positieve invloed heeft op het verdere beloop van LE-nefritis.12 Voorts blijkt de auteur zich ook te hebben gevoegd bij de groep die meent dat behandeling van patiënten met LE-nefritis met i.v. ‘pulse’-cyclotosfamide de prognose voor deze patiënten verbetert. Men vergeet echter dat alle onderzoeken van het National Institute of Health (NIH) alleen spreken over nierfunctiebehoud; merkwaardigerwijs worden in geen enkel van deze onderzoeken cijfers genoemd van patiëntenoverleving.34 Het is zeer wel mogelijk dat deze (nog) steeds niet gepubliceerde cijfers steun zouden geven aan het vermoeden van prof.S.Cameron (Londen) dat ‘wij wellicht bezig zijn nieren te redden in plaats van patiënten.’5

Utrecht, februari 1993,

Collega Nossent ben ik erkentelijk voor zijn reactie. Dat het pleit nu wel beslecht zou zijn in het nadeel van plasmaferese ben ik slechts ten dele met hem eens. Bij ‘systemic lupus erythematosus’ (SLE) zijn tot nu toe geen duidelijk goede resultaten met plasmaferese bereikt; toch blijft er mijns inziens een plaats bestaan voor zogenaamde ‘rug-tegen-de-muur’-gevallen. Momenteel kijkt de Lupus Plasmapheresis Study Group naar het effect bij LE-nefritis van plasmaferese gevolgd door cyclofosfamide-toediening.1 Doel is de door plasmaferese compensatoir versnelde antistofsynthese te couperen en ook cellulaire immuunreacties te modificeren. Nota bene: plasmaferese kan soms levensreddend werken, onder andere bij hyperviscositeit-syndroom, het Goodpasture-syndroom en trombotische trombocytopenische purpura. Conclusie: bij SLE dienen de therapeutische effecten van plasmaferese verder onderzocht te worden.

Dat ik mij gevoegd heb bij auteurs die menen dat de prognose van LE-nefritis verbetert door pulstherapie met cyclofosfamide (cyclo) is wat overtrokken. Ik heb mij niet meer dan voorzichtig positief uitgelaten. Verondersteld wordt dat pulstherapie sneller dan dagelijkse toediening immunosuppressief werkt, zonder dat ook de bijwerkingen toenemen. A.D.Steinberg en S.C.Steinberg hebben door middel van een prospectief multicentrumonderzoek aangetoond dat bij LE-nefritis combinaties waaraan onder andere cyclo (eventueel i.v.) was toegevoegd, de kans op ‘end-stage’ nieraandoening statistisch kleiner maakten dan monotherapie met prednison in hoge dosis.2 I.v. cyclo en oraal azathioprine (aza) + cyclo leken het beter te doen dan oraal aza en oraal cyclo. Nossent stelt dat er niet gekeken werd naar overleving. Dit is niet juist: de auteurs bekeken behalve end-stage nieraandoening ook cumulatieve overleving; tussen (pulstherapie met) cyclo en oraal aza waren echter geen significante verschillen aantoonbaar. Wel bleek dat combinatietherapie beter was dan monotherapie met (hoge dosis) prednison. Met dit onderzoek heeft het National Institute of Health (NIH) een duidelijke trend gezet; deze combinaties zijn het waard nader geëvalueerd te worden. Geheel eens ben ik het met Nossent dat wij niet alleen de nieren, maar de patiënt moeten behandelen. Een minder krachtige immunosuppressieve therapie geeft echter weer een grotere kans op end-stage nieraandoening met uitzicht op nierdialyse en (of) niertransplantatie. De bezwaren hiervan zijn ook niet gering; het is natuurlijk moeilijk een keus te maken. De kans op ernstige complicaties door cyclo kan misschien verminderd worden door tijdig (dat wil zeggen bij het bereiken van een totale dosis van 10 g) over te schakelen op een onderhoudsdosis aza.3 Een onderzoeksprotocol wordt thans door de Nationale SLE Werkgroep ontwikkeld. Conclusie: mits goed overwogen blijft naar mijn mening pulstherapie met cyclofosfamide voorlopig een therapeutische optie.