Malariaprofylaxe

Amsterdam, november 1992,

Zojuist is de 5e herziene druk van het bulletin van de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) Malariaprofylaxeverschenen. In zijn artikel over dit onderwerp maakte collega Kager hier al gewag van (1992;1960-4). Ondergetekenden willen graag de volgende aanvullingen onder de aandacht brengen.

– In het nieuwe bulletin is speciale aandacht besteed aan personen in bijzondere omstandigheden, zoals zwangeren en kleine kinderen. Nieuw is ook een lijst van aandachtspunten ter voorkoming van malaria, waarvan de reiziger vóór vertrek kennis dient te nemen; de adviserende arts dient deze onder de aandacht van de reiziger te brengen.

– Proguanil: de dosering is inderdaad om ons onduidelijke redenen verhoogd naar 200 mg dd. Op grond van farmacokinetische studies is deze verdubbeling alleen zinvol als 2 maal per dag 100 mg wordt ingenomen. De winst aan bescherming gaat waarschijnlijk verloren in het voorspelbare gebrek aan profylaxetrouw bij een dergelijk lastig inname-advies.

– De combinatie chloroquine-proguanil (Nivaquine-Paludrine) wordt alleen nog geadviseerd voor Oost-, Centraal- en Zuidelijk Afrika.

– Bij verblijf langer dan 6 maanden in gebieden waar bij korter verblijf mefloquine-profylaxe wordt aanbevolen, dient ook de combinatie chloroquine-proguanil te worden voorgeschreven; dit advies wordt bepaald door de beperkingen die thans nog aan het mefloquine-gebruik zijn gesteld.

– Als ‘medicatie op zak’ wordt, waar nodig (zie bl. 19 van het bulletin), alleen nog halofantrine geadviseerd. De combinatie pyrimethamine-sulfadoxine (Fansidar) komt thans niet meer in aanmerking.

– Medicatie op zak meegeven aan iedere reiziger is absoluut niet nodig.

In het nieuwe bulletin staat per land, soms per deel van het land de aanbevolen profylaxe vermeld. Aangezien meervoudige resistentie van Plasmodium falciparum in aard en omvang toeneemt, zullen ook de huidige adviezen waarschijnlijk over enige tijd weer bijgesteld moeten worden.

Amsterdam, december 1992,

Het nieuwe GHI-bulletin Malariaprofylaxe dient een ieder die reizigers adviseert te raadplegen; de landenlijst is heel nuttig. Om verwarring bij reizigers en onnodig heen en weer gebel te voorkomen zou het nuttig zijn als een ieder zich hieraan hield. Voor vele individuele reizigers zal een advies op maat nodig zijn. Het is nuttig erop te wijzen dat men op reis mensen tegen zal komen, die andere adviezen hebben gekregen (buitenlanders, maar ook landgenoten), dat dè waarheid, hèt beste advies niet bestaat, maar dat malaria niet vaak optreedt bij reizigers die enkele maatregelen nemen ter voorkoming van muggebeten en zich houden aan de voorgeschreven profylactische medicatie (uiteraard mits deze voor het betreffende gebied niet geheel onnuttig is).

Halofantrine wordt in het GHI-bulletin als enige middel voor medicatie op zak (indien nodig) geadviseerd. Behandeling met dit middel faalt wel eens, waarschijnlijk vaker door slechte biologische beschikbaarheid (slechte resorptie) dan door resistentie. Hoe frequent dit voorkomt zal de komende tijd blijken.

Ondanks alle adviezen en maatregelen zal malaria voorkomen. Een belangrijk aspect ter beperking van ernstige ziekte en sterfte in Nederland blijven voor de arts (en voor de reiziger) de tijdige bescherming en de tijdige instelling van adequate therapie. Ondanks vele waarschuwingen merken wij nog regelmatig dat een belangrijke en onnodige vertraging is opgetreden in diagnostiek en behandeling omdat niet aan malaria werd gedacht of omdat dit werd weggewoven hoewel de patiënt erop wees.

Almere, januari 1993,

Naar aanleiding van de ingezonden brief van de werkgroep die medewerking heeft verleend aan de 5e herziene uitgave van het GHI-bulletin Malariaprofylaxewil ik graag het volgende opmerken (1992;2593). De keuze van de optimale malariachemoprofylaxe wordt door vele factoren bepaald. Door de veelheid aan informatie, verwerkt in dit nieuwe malariabulletin, is er duidelijk behoefte aan een praktische handleiding.

Onlangs zijn op een uitvouwbare kaart, de Care Plus Card, twee beslisbomen uitgewerkt: één voor niet-zwangere reizigers en één voor zwangeren op reis. Met behulp van deze beslisbomen kan, afhankelijk van verblijfsduur en bestemming, de geldende malariachemoprofylaxe worden afgelezen, al dan niet in combinatie met een noodbehandeling. De kaart is voorzien van een landencoderingslijst. Alle informatie nodig voor het opstellen van een recept ten behoeve van de malariachemoprofylaxe (zoals contra-indicaties, doserings- en rekentabellen) is in één oogopslag beschikbaar. Gebruik maken van deze praktische kaart betekent een tijdwinst voor iedereen die malariachemoprofylactica aan (potentiële) reizigers adviseert. Bovendien wordt door deze beslisbomen de kans op vergissingen verkleind. De gegevens verwerkt in deze kaart zijn conform de 5e herziene uitgave van het GHI-bulletin Malariaprofylaxe. De Care Plus Card is gratis te bestellen bij Tropenzorg, Primmed B.V., Postbus 1115, 1300 BC Almere (tel. 036-5334711).

Amsterdam, februari 1993,

Wij vinden de door collega Van der Geest beschreven uitvouwkaart niet handiger dan het GHI-bulletin Malariaprofylaxe. Voor 90% van de reizigers is een eenvoudig opzoeken van het te bezoeken land in de landenlijst voldoende; voor de resterende 10% zijn met de kaart evenveel goed te overdenken handelingen nodig als met het boekje. Voor geroutineerd personeel op vaccinatiecentra is de beslisboom wel handig; maar de meeste adviesverstrekkers hebben weinig ervaring en dan worden er onzes inziens met de kaart eerder fouten gemaakt dan met het GHI-bulletin.