Hypoglykemie bij pasgeborenen: falende strips

Groningen, september 1992,

Met belangstelling maar ook enigszins verontrust hebben wij het artikel van Peer-Valstar et al. gelezen (1992;1637-9). De verontrusting geldt niet de conclusie dat de waarde van de glucose-teststrips voor de detectie van een hypoglykemie bij de pasgeborene ongeschikt is, te meer daar dit door anderen al uitgebreid is gerapporteerd. 1-4 Toch zullen, bij gebrek aan andere snelle en betrouwbare methoden om de bloedsuikerspiegel te meten, de glucosestrips wel gebruikt moeten blijven worden voor het bewaken van de bloedglucosewaarde.

Onze verontrusting werd veroorzaakt doordat de lezer de indruk zou kunnen krijgen dat een hypoglykemie bij de pasgeborene onschuldig is. De kans op een hypoglykemie bij een pasgeborene, met name in de eerste levensdagen, is niet onaanzienlijk, hetgeen ook blijkt uit het feit dat circa 20&percnt; van de kinderen die door Peer-Valstar et al. werden bestudeerd een bloedsuikerwaarde had < 2,0 mmol&sol;l. Wij waren dan ook verbaasd over het citeren van een persoonlijke mededeling van Cornblath: hij ‘relativeerde na jarenlange ervaring met hypoglykemieën het schadelijke effect van een milde en niet langdurige hypoglykemie’. Waarom wordt een dergelijke mededeling gebruikt, terwijl er in de literatuur harde aanwijzingen zijn te vinden waaruit blijkt dat zelfs bij bloedsuikerconcentraties tussen 1,7 en 2,5 mmol&sol;l, die dus liggen in het gebied dat oorspronkelijk als normoglykemisch werd bestempeld, de neurale functie gestoord kan zijn bij pasgeborenen zonder klinische symptomen?5 Ook vinden Lucas et al. in een multivariate analyse dat bloedsuikerwaarden < 2,5 mmol&sol;l verband houden met een grotere kans op een gestoorde ontwikkeling.6

De discussie over het begrip ‘hypoglykemie’, waaraan Peer-Valstar et al. refereren, is er steeds op gericht geweest een veilige ondergrens te definiëren.

De auteurs stellen dat pasgeborenen voor schade door hypoglykemie moeten worden behoed door een vroege onderkenning en behandeling daarvan. Wij willen met nadruk stellen dat het beleid gericht moet zijn op de preventie van hypoglykemie, waarbij de bloedsuikerwaarde op een veilig niveau gehouden moet worden. Met de huidige kennis en ervaring in de kindergeneeskunde moet dit vrijwel altijd mogelijk zijn, ook bij pasgeborenen met een vergroot risico.

In aansluiting op de vraag van Peer-Valstar et al., waarom een pasgeborene genoegen moet nemen met een lagere bloedsuikerconcentratie dan die in utero, past een opmerking uit een ‘editorial’ in Lancet naar aanleiding van de artikelen van Koh et al. en Lucas et al.: Kinderartsen en biochemici doen er goed aan hun aandacht niet te richten op de definitie van een hypoglykemie, maar op het belang de bloedsuikerwaarde bij pasgeborenen binnen een voldoende hoog en veilig bereik te houden.7 Dit betekent dat pasgeborenen met een grote kans op een hypoglykemie uit voorzorg een glucose-infuus zouden moeten krijgen, daar deze kinderen maar een beperkte glucoseproduktie hebben.8

Rotterdam, oktober 1992,

Met belangstelling namen wij kennis van de visie van Baarsma et al. op ons artikel. De intentie van het stuk was geenszins de schadelijke invloed van een lage bloedsuikerwaarde te bagatelliseren, maar nogmaals te wijzen op het risico van over- of onderbehandeling bij foutieve bepaling van de glucosewaarde door gebruik van teststrips.

Nog in 1988 waren zij met ons van mening dat een pasgeborene pas bij een bloedsuikerwaarde < 1,7 mmol&sol;l behandeld diende te worden (zie onder meer hun ‘Therapie Companion Neonatologie Groningen’, dat voor zover wij weten nog niet is gemodificeerd). Mogelijk is dit beleid na lezing van het artikel van Koh et al. veranderd. In hun artikel worden slechts 5 pasgeborenen bestudeerd, van wie er één een afwijkende ‘brainstem auditory evoked response’ (BAER) toont bij een bloedglucosewaarde van 2,5 mmol&sol;l. Koh et al. beschrijven verder ook één pasgeborene met een bloedsuikerwaarde van 1,9 mmol&sol;l met een normale BAER en zij eindigden dan ook met ‘and further studies are needed to explore these suggestions’.

In het artikel van Lucas et al. worden 661 prematuren beschreven, die door de multicentrische opzet van het onderzoek zeer verschillend werden behandeld. Bij toename van het aantal dagen met een glucosewaarde < 2,6 mmol&sol;l bleek de psychomotore ontwikkeling steeds verder achter te lopen. Het aantal dagen hypoglykemie varieerde hierbij van 3 tot 30.

Ook wij zijn ervan overtuigd dat een langdurige, lage bloedsuikerwaarde slecht is voor de hersenen, maar helaas werd uit het artikel niet duidelijk of de groep met lichte hypoglykemie (< 2,6 mmol&sol;1, maar > 1,6 mmol&sol;l) ook schade ondervond. De groep werd in zijn geheel geanalyseerd en niet in verschillende subgroepen met zeer lage, lage of matige hypoglykemie gesplitst, zodat ook hieruit geen veilige grenzen afgeleid konden worden.

Optimale behandeling van de pasgeborene met hypoglykemie is onzes inziens niet goed mogelijk met ‘kennis en ervaring alleen’. Vereist is ook een betrouwbaar getal (waaraan kennelijk vaak een absolute waarde wordt gehecht, gezien de zeer subtiele aanbevelingen voor therapie). Ook een zo goed mogelijk vastgestelde ‘veilige grens’ is essentieel. Het onderzoek van Koh et al. is slechts een aanzet voor een gedegen onderzoek, zeker nog niet een bewijs van de stelling dat een bloedsuikerwaarde van 2,5 mmol&sol;l riskant is. Wij toonden (nogmaals) aan dat in het ‘grijze gebied’ tussen 1,7 en 2,6 mmol&sol;l met strips het gevonden getal niet betrouwbaar is, hetgeen klaarblijkelijk door Baarsma et al. onderschreven wordt. Hoewel dit iets meer oganisatie en bloed kost, kan elk laboratorium binnen enkele minuten een betrouwbaar getal produceren. Wij begrijpen dan ook niet hun opmerking dat ‘bij gebrek aan andere snelle en betrouwbare methoden de glucose-teststrips wel gebruikt moeten blijven worden voor het bewaken van de bloedglucosewaarde’. Over-, maar erger nog, onderbehandeling kan dan het gevolg zijn.