artikel
Zie ook het artikel op bl. 1157.
Dames en Heren,
Pneumonie is een ziektebeeld dat nog steeds frequent wordt gezien in zowel de huisartsen- als specialistenpraktijk. De incidentie van dit ziektebeeld in de algemene bevolking buiten het ziekenhuis wordt geschat op 1 tot 5 per 1000 personen per jaar.1 Bij patiënten met een buiten het ziekenhuis opgelopen (‘community acquired’) pneumonie wordt als oorzakelijke verwekker het frequentst (30-40) Streptococcus pneumoniae door middel van sputum- en bloedkweken geïsoleerd.2 Wanneer er geen goed te beoordelen sputum is, maar ook wanneer reeds behandeling met antibiotica heeft plaatsgevonden, is het lastig om een exacte diagnose te stellen. Secreet verkregen door middel van invasieve technieken zoals transtracheale aspiratie en bronchoscopie met of zonder bronchoalveolaire lavage kan gecontamineerd zijn met bacteriën afkomstig van de bovenste luchtwegen. Bovendien zijn deze technieken voor de patiënt met een pneumonie extra belastend en niet zonder risico.3 Indien de verwekker van de pneumonie niet wordt aangetoond, wordt de patiënt veelal behandeld met breed-spectrumantibiotica. In een aantal gevallen echter kan een pneumokokkeninfectie alsnog worden aangetoond door middel van het detecteren van het pneumokken-kapselantigeen in diverse lichaamsvloeistoffen. In geval van positieve uitslag van een dergelijke test kan met een smal-spectrumantibioticum (meestal benzylpenicilline) worden volstaan.
Aan de hand van de ziektegeschiedenis van 3 patiënten wordt de waarde van de detectie van pneumokokkenantigeen geïllustreerd.
Patiënt A, een 51-jarige man, heeft sinds enkele dagen klachten van algemene malaise en een niet-produktieve hoest. De dag voor opname werd patiënt rillerig en kreeg koorts (39°C). Door de huisarts werd paracetamol en een hoestdrank voorgeschreven. Wegens het verslechterend ziektebeeld werd patiënt verwezen. De voorgeschiedenis vermeldt naast een actieve ziekte van Bechterew een aortaklepvervanging.
Bij onderzoek wordt een zieke, enigszins kortademige man gezien met een lichaamstemperatuur van 37,2°C. Ter plaatse van de linker thoraxhelft worden aan de onderzijde een verkorte percussie en een verminderd ademgeruis waargenomen. Het bloedbeeld vertoont 20,1 x 109l leukocyten met 10 staafkernigen. Op de thoraxröntgenopname zijn infiltratieve afwijkingen in het linker onderveld te zien, begeleid door pleuravocht (figuur 1). In het Gram-preparaat van het sputum worden geen micro-organismen gezien, terwijl in het afgenomen pleuravocht een enkele Gram-positieve kok zichtbaar is. Pneumokokken-kapselantigeen (latex-agglutinatie, Welcogen-S. pneumoniae (Wellcome Diagnostics, Dartford, Engeland)) wordt zowel in het sputum als in het pleuravocht aangetoond. In eerste instantie wordt gestart met amoxicillinetherapie intraveneus, maar na het bekend worden van de positieve bloedkweek (S. pneumoniae) wordt dit antibiotisch beleid gewijzigd in benzylpenicilline. De kweek van het pleuravocht blijft ondanks de bevindingen van het Gram-preparaat steriel. Naast de intraveneuze antibiotische therapie vindt drainage met irrigatie van de pleuraholte plaats. Na 15 dagen wordt nog steeds pneumokokkenantigeen in het pleuravocht aangetoond. Patiënt herstelt volledig.
Patiënt B, een 86-jarige vrouw, met in de voorgeschiedenis een strumaoperatie en dientengevolge een N. recurrens-parese rechts en een hypoparathyreoïdie, wordt verwezen wegens kortademigheid en laag-thoracale pijn rechts. Patiënte is reeds 2 dagen ziek en heeft een niet-produktieve hoest.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een zieke vrouw gezien met een lichaamstemperatuur van 36,8°C. Aan de achterkant van de rechter thoraxhelft worden onderaan bronchiaal ademgeruis en pleurawrijven gehoord. Ter plaatse is de percussietoon gedempt. De buik is bij onderzoek geprikkeld met spaarzame peristaltiek. Het laboratoriumonderzoek levert een BSE op van 50 mm na I uur, een leukocytenaantal van 9,3 x 109l met 47 staafkernigen en licht gestoorde nier- en leverfunctiewaarden in het serum. De arteriële-bloedgasanalyse laat een respiratoire insufficiëntie zien: pH: 7,50, PO2: 6,2 kPa, PCOp2: 3,7 kPa, actuele bicarbonaatconcentratie: 21,8 mmoll en zuurstofsaturatie: 87. De thoraxröntgenopname vertoont beiderzijds infiltratieve afwijkingen in de ondervelden, begeleid door enig pleuravocht rechts. Omdat geen sputum wordt verkregen, wordt gestart met erytromycinetherapie intraveneus. Als verklaring van het buikbeeld wordt een acute cholecystitis overwogen, maar deze is op grond van de bevindingen van echografisch onderzoek onwaarschijnlijk.
Op de 2e dag verslechtert het klinische beeld en moet patiënte beademd worden. Het antibiotisch regiem wordt uitgebreid met cefuroxim, waaraan later tobramycine en metronidazol worden toegevoegd. Het op dat moment verkregen sputum vertoont naast enkele plaveiselepitheelcellen enkele leukocyten, maar geen bacteriën. De sputumkweek blijft steriel, evenals de bij opname ingezette bloedkweken. Wel wordt in het sputummonster pneumokokken-kapselantigeen aangetoond. De antibiotische therapie wordt niet gewijzigd. Tijdens follow-up wordt in serum en pleuravocht eveneens pneumokokkenantigeen gedetecteerd. De klinische toestand verbetert geleidelijk, de infiltratieve afwijkingen verminderen en na 3 weken beademing wordt patiënte gedetubeerd. Een week later wordt patiënte in een redelijke toestand uit het ziekenhuis ontslagen.
Patiënt C, een 35-jarige vrouw, is sedert ruim een week grieperig met klachten van een loopneus, keelpijn en kriebelhoest. De dag voor opname kreeg patiënte koorts (40,1°C), werd zij kortademig en had zij een pijnlijke ademhaling ter plaatse van de linker schouder. De huisarts schreef amoxicilline voor. Patiënte rookt 10-15 sigaretten per dag en gebruikt dagelijks 4 glazen wijn.
Bij onderzoek zien wij een matig zieke vrouw met een lichaamstemperatuur van 40°C. Behalve enige crepitaties ter plaatse van het onderveld van de linker long zijn de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek niet afwijkend. Het bloedbeeld vertoont een totaal aantal leukocyten van 14,1 x 109l met 15 staafkernigen. De thoraxröntgenopname laat een infiltraat in de linker onderkwab zien (figuur 2). Het spoed-Gram-preparaat van het sputum vertoont veel leukocyten zonder bacteriën. De intraveneuze amoxicillinetherapie wordt gecontinueerd met een snelle daling van de lichaamstemperatuur als gevolg. Bloedkweken en sputumkweek zijn steriel. Op de eerste dag, maar ook op de 4e en 5e dag wordt pneumokokkenantigeen in het sputum aangetoond. Na 1 week antibiotische therapie kan patiënte het ziekenhuis verlaten. Virus-, Mycoplasma- en Chlamydia-serologisch onderzoek op antistoffen tegen respiratoire pathogenen laat geen duidelijke titerstijging zien.
Terwijl bij patiënt A de diagnose ‘pneumokokken-pneumonie’ op grond van de bloedkweek kon worden gesteld, illustreren de ziektegeschiedenissen van patiënten B en C de problemen die zich bij de diagnostiek van een pneumonie kunnen voordoen als het conventionele sputumonderzoek en de bloedkweek negatief zijn. Patiënte B gaf bij opname geen sputum op, waarschijnlijk door haar slechte lichamelijke toestand. Patiënte C was door de huisarts reeds met antibiotica behandeld. Op basis van het negatieve bacteriologisch onderzoek en de afwezigheid van een serologische respons op andere respiratoire pathogenen zou zonder het aantonen van pneumokokkenantigeen de diagnose ‘pneumonie e causa ignota’ worden gesteld.
Een positive bloedkweek blijft nog steeds de gouden standaard voor de diagnose ‘bacteriële pneumonie’. In grote onderzoeken werd bij 15-20 van de patiënten met een pneumokokken-pneumonie een bacteriëmie aangetoond.1 De diagnose ‘pneumokokken-pneumonie’ is zeer waarschijnlijk als Gram-positieve gekapselde diplokokken in het Gram-preparaat van het sputum aanwezig zijn, bevestigd door een kweek met pneumokokken.
Bij een negatieve uitslag van het bacteriologisch onderzoek doen het klinische beeld van de pneumonie en de goede respons op penicilline veelal vermoeden dat een pneumokok aan de ziekte ten grondslag ligt. Om een pneumokokkeninfectie meer aannemelijk te maken, kan men gebruik maken van pneumokokkenantigeen (kapsel-polysaccharide)-detectie in diverse lichaamsvloeistoffen. De meest gehanteerde detectietechnieken zijn de ‘counter’-immuno-elektroforese-, de latex-agglutinatie (LA)- en de coagglutinatie-methode.3 De laatste 2 technieken zijn eenvoudig uitvoerbaar en geven snel (binnen een half uur) resultaat. De LA-techniek, die door ons wordt toegepast, bestaat uit latexbolletjes van 1 µm diameter waaraan Omniserum (antilichamen tegen 83 pneumokokkentypen; Statens Seruminstitut, Kopenhagen, Denemarken) is gehecht. Indien het toegevoegde monster voldoende antigeen bevat, vindt een klontering van de bolletjes plaats die macroscopisch zichtbaar is.
Dit antigeen is in vergelijking met bloed en urine het frequentst aantoonbaar in representatief sputum van patiënten met een pneumokokken-pneumonie. Sputum wordt als representatief secreet van de lagere luchtwegen beschouwd als in de Gram-kleuring (bij een vergroting van 100 maal) een verhouding tussen leukocyten en plaveiselepitheelcellen > 5 wordt gevonden.45 In ons onderzoek bij 87 patiënten met een community-acquired pneumonie werd bij sputum-onderzoek een sensitiviteit van 85 en een specificiteit van 87 voor de LA-test gevonden.6 Bij 49 van de patiënten met pneumonie e causa ignota die sputum produceerden, werd pneumokokkenantigeen in sputum aangetoond. Daar chronisch hoestende patiënten met CARA wel eens S. pneumoniae in het sputum hebben, dient er bij deze patiëntengroep rekening mee te worden gehouden dat de antigeentest een positief resultaat kan opleveren terwijl er geen acute klinische pneumokokkeninfectie is. Met de huidige detectiemethoden wordt slechts in een gering percentage antigeen in het serum aangetoond. De concentratie van micro-organismen tijdens een bacteriëmie ligt veelal onder de detectiegrens (106micro-organismenml) van de diverse tests.78
Patiënt A met een bewezen pneumokokken-pneumonie (positieve bloedkweek) illustreert de gevoeligheid van de antigeentest in sputum en pleuravocht bij een negatieve kweek.
Pleuravocht is vanwege de steriele afname bij uitstek geschikt voor antigeenonderzoek. Zowel bij reactief pleuravocht (parapneumonische effusie) als bij empyeem kan antigeen worden aangetoond.69 Ten gevolge van een continue antigeendiffusie vanuit het pneumonisch infiltraat kan antigeen gedurende langere tijd in het pleuravocht worden gedetecteerd, zoals het geval was bij patiënt A.
De verwijzing van een patiënt met een pneumonie naar een ziekenhuis is meestal gebaseerd op een verslechterende lichamelijke toestand of op onvoldoende reactie op een voorgeschreven antibiotische therapie. Tijdens een behandeling met antibiotica, en dat is vooral van toepassing op de pneumokok, wordt aanvullend bacteriologisch onderzoek vaak snel negatief. Zoals te zien is in figuur 3 blijft antigeen gedurende antibiotische behandeling veel langer in sputum aantoonbaar dan de pneumokok zelf. Indien pneumokokkenantigeen wordt aangetoond, ook bij een pneumonie e causa ignota, kan gezien de sensitiviteit en de specificiteit van de antigeentest bij de meerderheid van de patiënten met penicilline in plaats van een brede en dus duurdere antibiotische behandeling worden volstaan. Hierbij valt op te merken dat in Nederland resistentie van pneumokokken tegen penicilline (nog) nauwelijks vóórkomt. Zoals door de ziektegeschiedenis van patiënt A wordt geïllustreerd, had op grond van het detecteren van pneumokokken-kapselantigeen bij patiënten B en C met een smalle antibiotische behandeling kunnen worden volstaan.
Indien pneumokokkenantigeen-onderzoek routinematig wordt verricht bij patiënten met een pneumonie opgelopen buiten het ziekenhuis, neemt het aandeel van de pneumokokken-pneumonie daarin toe van 30-40 tot ongeveer 60.610
Dames en Heren, de pneumokokken-pneumonie is nog steeds een frequent voorkomende ziekte met een niet te verwaarlozen sterfte. Bij de afwezigheid van kwalitatief goed beoordeelbaar sputum, negatieve bloedkweken en negatieve serologische uitslagen wordt veelal de diagnose ‘pneumonie zonder bekende verwekker’ gesteld. Door middel van pneumokokkenantigeen-onderzoek is bij een aantal patiënten de diagnose ‘pneumokokken-pneumonie’ alsnog te stellen. Dit geldt vooral de patiënten die reeds met antibiotica zijn (voor)behandeld. In tegenstelling tot serum en urine, zijn sputum en pleuravocht geschikt voor antigeenonderzoek. Het resultaat van de antigeentest als aanvulling op het conventioneel bacteriologisch onderzoek kan de clinicus soms meer zekerheid betreffende de diagnose geven. Een positive uitslag van de antigeentest impliceert tevens dat het antibiotisch regiem op de pneumokokkeninfectie gericht dient te worden.
Literatuur
Austrian R. Pneumococcal pneumonia. Diagnostic,epidemiologic, therapeutic and prophylactic considerations. Chest 1986; 90:738-43.
Macfarlane J. Community-acquired pneumonia. Br J Dis Chest1987; 81: 116-27.
Palmer DL, Jones CC. Diagnosis of pneumococcal pneumonia.Semin Respir Infect 1988; 3: 131-9.
Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologicanalysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50: 339-44.
Kalin M, Lindberg AA. Diagnosis of pneumococcal pneumonia:a comparison between microscopic examination of expectorate, antigendetection and cultural procedures. Scand J Infect Dis 1983; 15:247-55.
Boersma WG, Löwenberg A, Holloway Y,Kuttschrütter H, Snijder JA, Koëter GH. Pneumococcal capsularantigen detection and pneumococcal serology in patients withcommunity-acquired pneumonia. Thorax 1991; 46: 902-6.
Coonrod JD. Pneumococcal pneumonia. Semin Respir Infect1989; 4:4-11.
Holloway Y, Boersma WG, Kuttschrütter H, Snijder JAM.Minimum number pneumococci required for capsular antigen to be detectable bylatex agglutination. J Clin Micriobiol 1992; 30: 517-9.
Tugwell P, Greenwood BM. Pneumococcal antigen in lobarpneumonia. J Clin Pathol 1975; 28: 118-23.
British Thoracic Society Research Committee.Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983; asurvey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987;62: 195-220.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juli 1992,
Boersma et al. wijzen in hun klinische les terecht erop dat bij pneumokokken-pneumonieën lang niet altijd het oorzakelijke micro-organisme in het sputum aantoonbaar is (1992;1137-40). Er is dus behoefte aan een betere test.
Hun enthousiasme voor de latex-agglutinatietest van sputum kan ik echter niet delen. Het in hun onderzoek gebruikte, tegen pneumokokken gerichte Omniserum geeft vaak kruisreacties met andere streptokokken, die in grote hoeveelheden in de mond-keelholte vóórkomen. Holmberg et al. vonden dat 21% van een collectie van α-hemolytische streptokokken (niet pneumokokken) geïsoleerd uit keel of sputum een fout-positieve reactie gaf in zo'n latextest.1 Boersma et al. citeren eigen onderzoek waaruit blijkt dat in 13 van de 100 keren de uitslag van de latextest van sputum fout-positief is.2
Dit is niet onverwacht gezien de mogelijke kruisreacties. Op zich wijst dit cijfer er al op dat deze test niet erg goed is.
De aspecificiteit zou echter wel eens groter kunnen zijn. Het getal van 13% komt voort uit onderzoek bij een kleine controlegroep van 16 patiënten met een pneumonie door een bewezen andere oorzaak dan pneumokokken, van wie er 2 een fout-positieve uitslag van de latextest hadden. In de meeste onderzoeken van buiten het ziekenhuis verworven pneumonieën wordt echter bij een aanzienlijk percentage geen oorzaak gevonden. In het aangehaalde onderzoek van Boersma et al. was dat bij ruim een derde het geval.2 Hieronder zitten zeer waarschijnlijk gevallen van verslikpneumonie, die klinisch niet van andere bacteriële pneumonieën te onderscheiden zijn.3 Bij sputumonderzoek vindt men dan alleen maar keelflora en niet een bepaalde verwekker; vandaar de aanduiding ‘enigmatic pneumonia’ in de Engelstalige literatuur.3 Hier zijn ook fout-positieve resultaten van de latextest te verwachten. Deze pneumonieën reageren meestal goed op penicilline.
Hoezeer ik het ook eens ben met de therapeutische overwegingen in de klinische les, de latextest van sputum is naar mijn mening niet specifiek genoeg om het beleid te sturen. Ook zonder deze test is penicilline bij patiënten met een buiten het ziekenhuis verworven pneumonie nog steeds in zeer veel gevallen een uitstekende keuze.
Holmberg H, Danielsson D, Hardie J, Krook A, Whiley R. Cross-reactions between alpha-streptococci and Omniserum, a polyvalent pneumococcal serum, demonstrated by direct immunofluorescence, immunoelectroosmophoresis and latex agglutination. J Clin Microbiol 1985; 21: 745-8.
Boersma WG, Löwenberg A, Holloway Y, Kuttschrütter H, Snijder JAM, Koëter GH. Pneumococcal capsular antigen detection and pneumococcal serology in patients with community acquired pneumonia. Thorax 1991; 46: 902-6.
Bartlett JG. Treatment of anaerobic pulmonary infections. J Antimicrob Chemother 1989; 24: 836-40.
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 1992,
Naar aanleiding van het commentaar van collega Rietra wil ik de volgende kanttekeningen maken.
Alfa-hemolytische streptokokken, die in grote hoeveelheden in de mond-keelholte vóórkomen, kunnen inderdaad positieve reacties met Omniserum gecoat op latexbolletjes veroorzaken. Daarbij moet opgemerkt worden dat de concentratie van deze bacteriën die nodig is voor een positieve agglutinatiereactie in vitro (108 CFU/ml) ongeveer 100 maal zo hoog is als die van de pneumokokken (106 CFU/ml; eigen ongepubliceerde resultaten). Bovendien is de fout-positieve agglutinatiereactie minder intensief.1 Om de concentratie α-hemolytische streptokokken aanwezig in speeksel zo veel mogelijk te reduceren is het aan te bevelen sputum te wassen. Dit wassen heeft echter geen invloed op de antigeendetectie.2
De specificiteit van 87% van de latex-agglutinatietest is nagenoeg gelijk aan die gevonden door andere onderzoekers (85-95%). Uiteindelijk blijft er een kleine groep over bij wie er sprake is van een fout-positieve reactie dan wel van een gemengde infectie (inclusief Streptococcus pneumoniae). De controlegroep uit ons onderzoek bestond niet uit 16, maar uit 22 patiënten.3 In het eerste beschikbare representatieve sputum-monster werd bij 2 van de 15 patiënten antigeen aangetoond. Gedurende follow-up tijdens adequate antibiotische therapie werden bij patiënten van deze controlegroep nog eens 31 representatieve sputum-monsters verzameld. In geen van deze monsters werd antigeen aangetoond, hetgeen de grote specificiteit van de test benadrukt.
Ik ben het met Rietra eens dat het vóórkomen van aspiratie-pneumonie in het algemeen wordt onderschat.
Smith SK, Washington JA. Evaluation of the Pneumoslide latex agglutination test for identification of Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 1984; 20: 592-3.
Holloway Y, Boersma WG, Kuttschrütter H, Snijder JAM. Effect of washing sputum on detection of pneumococcal capsular antigen. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10: 567-9.
Boersma WG, Löwenberg A, Holloway Y, Kuttschrütter H, Snijder JAM, Koëter GH. Pneumococcal capsular antigen detection and pneumococcal serology in patients with community acquired pneumonia. Thorax 1991; 46: 902-6.
Pneumokokken
Maastricht, januari 1993,
De artikelen van Boersma et al. en Waanders et al. (1992; 1137-40 en 1157-61) benadrukken de blijvende actualiteit van de pneumokok. Terecht (en genuanceerd) merken Boersma en medewerkers op dat in Nederland ‘resistentie van pneumokokken tegen penicilline (nog) nauwelijks vóórkomt’. Pneumokokken met verminderde gevoeligheid voor penicilline werden in Nederland ontdekt in 1982,1 en vertegenwoordigden 3,5% van de pneumokokkenstammen bij peilingen in 1989 (informatie dr.B.van Klingeren, RIVM). Resistentie tegen penicilline (minimale remmende concentratie (MRC) ≥ 1 mg/l) is voor zover ons bekend slechts eenmaal beschreven, bij een in Nederland in het ziekenhuis opgenomen Pools kindje.2 Deze waarnemingen contrasteren met de grote prevalentie van verminderd gevoelige en resistente pneumokokken in het buitenland.3
Onlangs isoleerden wij een pneumokok bij een 17 maanden oud meisje, dat opgenomen werd met koorts, tachypnoe en een etterige rinitis. Het patiëntje woonde in Nederland. Zij noch naaste familieleden waren recentelijk in het buitenland geweest. In de weken voor de opname had zij geen antibiotica gebruikt. Uit neussecreet en keeluitstrijk werd een zuivere kweek van Streptococcus pneumoniae geïsoleerd. Het klinisch beeld deed een virale infectie vermoeden en het kind knapte op zonder antibiotische behandeling.
Gevoeligheidsbepaling, uitgevoerd volgens de verdunningsmethode in vloeibaar medium, toonde resistentie tegen penicilline (MRC = 2 mg/l), tetracycline (MRC = 2 mg/l) en chlooramfenicol (MRC = 8 mg/l). Verhoogde MRC-waarden werden bovendien waargenomen voor amoxicilline (MRC = 1 mg/l), cefuroxim (MRC = 4 mg/l) en cefotaxim (MRC = 2 mg/l). De stam was gevoelig voor erytromycine (MRC ≤ 0,5 mg/l). Typering volgens de techniek van de kapselzwelling wees uit dat de stam behoorde tot serotype 23F. Deze typering werd bevestigd door het Statens Seruminstitut in Kopenhagen, dat fungeert als WHO-referentiecentrum voor S. pneumoniae.
Multiresistente pneumokokken in Frankrijk, Spanje, Hongarije en Zuid-Afrika behoren vaak tot serotype 23F. Kenmerkend is hun resistentie tegen penicilline, tetracycline en chlooramfenicol met gevoeligheid voor erytromycine.34 Moleculaire onderzoeken wijzen op een klonale oorsprong van dit type 23F en op de verspreiding ervan van Spanje naar de USA.4 Het compatibele serotype en het kenmerkend gevoeligheidspatroon van de door ons geïsoleerde stam maken een verspreiding van deze kloon naar Nederland waarschijnlijk. Het vóórkomen van deze stammen kan de discussie over isolatiemaatregelen en vaccinatie actualiseren.
Davies BI, Soeters W, Maesen FPV. Voor penicilline ongevoelige pneumokokken in Nederlands Limburg. [LITREF JAARGANG="1983" PAGINA="59-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 59-61.[/LITREF]
Verhoef-Verhage EAE, Fleer A. Een patiëntje met pneumonie veroorzaakt door multiresistente pneumokokken. [LITREF JAARGANG="1990" PAGINA="770-2"]Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 770-2.[/LITREF]
Appelbaum PC. Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae: an overview. Clin Infect Dis 1992; 15: 77-83.
Munoz R, Musser JM, Crain M, et al. Geographic distribution of penicillin-resistant clones of Streptococcus pneumoniae: characterization by penicillin-binding protein profile, surface protein A typing, and multilocous enzyme analysis. Clin Infect Dis 1992; 15: 112-8.
Pneumokokken
Groningen, februari 1993,
Terecht vestigen collega Jacobs en medewerkers nogmaals aandacht op het probleem van de toenemende resistentie van pneumokokken tegen penicilline. De in vitro geteste gevoeligheden worden als volgt gedefinieerd: een pneumokokkenstam is gevoelig voor penicilline bij een minimale remmende concentratie (MRC) < 0,1 µg/ml, matig resistent bij een MRC van 0,1-1,0 µg/ml en ernstig resistent bij een MRC ≥ 2 µg/ml.1 Factoren die verband houden met infecties door penicillineresistente pneumokokken zijn onder andere: leeftijd ≤ 10 jaar, gebruik van immunosuppressiva, ernstige onderliggende ziekte, ziekenhuisverblijf, in het ziekenhuis verkregen pneumonie en antibiotische voorbehandeling.23 Bij infecties met resistente pneumokokken worden het frequentst de serotypen 6, 14, 19 en 23 aangetoond.1
Vooral in Spanje is de pneumokokkenresistentie een groot probleem. Van 1979 tot 1988 is het aandeel van resistente stammen toegenomen van 6,3 tot 37,8%.4 In dit land neemt de pneumokokkenresistentie tegen doxycycline (MRC ≥ 8 µg/ml) en erytromycine (MRC ≥ 1 µg/ml) eveneens toe.
In de normale bevolking worden pneumokokken bij 2 tot 35% van de onderzochte personen uit de bovenste luchtwegen geïsoleerd. Een toegenomen dragerschap wordt gevonden bij kinderen, bij CARA-patiënten, gedurende het winterseizoen, in omstandigheden waar mensen dicht op elkaar leven en bij bovenste-luchtweginfecties.56 Door toename van dragerschap zijn de pneumokokken overdraagbaar en kunnen ze onder bepaalde condities (toegenomen adherentie en slijmvliesdefecten) luchtweginfecties veroorzaken. Doordat Nederlanders steeds vaker reizen naar landen met een hoge prevalentie van penicilline-resistentie pneumokokken dient men rekening te houden met infecties veroorzaakt door stammen die tegen penicilline, maar ook tegen andere antibiotica resistent zijn. Het valt te overwegen om ‘overwinteraars’ in Zuideuropese landen en vooral personen met een onderliggende ziekte te vaccineren.
Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibiotics. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 171-96.
Garciá-Leoni ME, Cercenado E, Rodeno P, Bernaldo de Quiros JC, Martinez-Hernandez D, Bouza E. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to penicillin: a prospective microbiological and clinical study. Clin Infect Dis 1992; 14: 427-35.
Pallares R, Gudiol F, Linares J, et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. N Engl J Med 1987; 317: 18-22.
Casal J, Fenoll A, Vicioso MD, Munoz R. Increase in resistance to penicillin in pneumococci in Spain (Letter). Lancet 1989; i: 735.
Hendley JO, Sande MA, Stewart PM, Gwaltney Jr JM. Spread of Streptococcus pneumoniae in families. I. Carriage rates and distribution of types. J Infect Dis 1975; 132: 55-61.
Gwaltney Jr JM, Sande MA, Austrian R, Hendley JO. Spread of Streptococcus pneumoniae in families. II. Relation of transfer of S. pneumoniae to incidence of colds ans serum antibody. J Infect Dis 1975; 132: 62-8.