Invaginatie bij kinderen: een moeilijke diagnose

Blaricum, september 1992,

Met belangstelling hebben wij de klinische lessen ‘Invaginatie bij kinderen: een moeilijke diagnose’ van Borgstein et al. en ‘Invaginatie: het belang van vroege onderkenning’ van Vernooij et al. (1992; 1001-3 en 1489-90) gelezen. De problemen van diagnostiek en behandeling worden duidelijk naar voren gebracht. Hoewel daarbij de radiodiagnostiek een belangrijke plaats inneemt, worden in beide lessen enkele belangrijke aspecten daarvan onvolledig en soms tegenstrijdig afgedaan. Ter aanvulling geven wij de thans gangbare opvattingen over de keuze van het röntgencontrastmiddel, de druk waaronder dit wordt ingebracht, alsmede de rol van echografie.

Voor zowel het (diagnostisch) colon-inlooponderzoek als de (therapeutische) poging tot reductie is barium vervangen door een oplossing van moderne, isotone contrastzouten of door lucht. De reden hiervan is dat bariumemulsie onoplosbaar is, zodat in geval van perforatie het in de vrije buikholte terechtgekomen barium nooit volledig te verwijderen is. Bariumresten leiden tot chemische peritonitis. Contrastzouten daarentegen zijn goed oplosbaar en worden in korte tijd door het peritoneum geresorbeerd. Een eventuele perforatie heeft daardoor minder ernstige gevolgen, maar moet niettemin vermeden worden. Indien er tevoren geen aanwijzingen bestaan voor perforatie kunnen colon-inlooponderzoek en repositie nog ondernomen worden tot 48 uur na het begin van de klachten.1

Gewoonlijk wordt een aan de bovenzijde open en met contrastvloeistof gevulde ‘infuuszak’ op een hoogte van ongeveer 75 cm boven het blad van de onderzoektafel gehangen. Via slang en rectumcanule vloeit het contrast in de darm. Op die manier is de druk afleesbaar en bij een soortelijke massa van 1,2 blijft deze begrensd tot 90 g/cm². Tijdens een repositiepoging wordt de zak hoger gehangen, tot maximaal 130 cm boven het blad van de tafel. Als contrast wordt de genoemde contrastvloeistof gebruikt of lucht, of een combinatie van beide. Het met een handpompje in de infuusslang persen van lucht werkt niet drukverhogend zolang het toedieningssysteem aan de bovenkant open is. Bij toepassing van lucht moet hierop terdege worden gelet. Immers, als het toedieningssysteem van boven gesloten is en er afsluiting van de darm bestaat, wordt de druk niet langer begrensd door de hoogte van het contrast in de infuuszak. Met elke slag van het pompje neemt de druk toe totdat perforatie optreedt, tenzij in het systeem een drukbegrenzend ventiel is opgenomen.

Echografie is niet alleen minder belastend, maar vergt ook veel minder tijd voor voorbereiding, waardoor het onderzoek vrijwel steeds ‘à la minute’ is uit te voeren. Reeds bij een gering vermoeden van invaginatie is echografie onverwijld geïndiceerd. Bestaan de klachten niet langer dan 48 uur en zijn er geen aanwijzingen voor perforatie, dan kan in aansluiting op echografie worden overgegaan tot repositie onder echografische controle of met behulp van röntgenstralen. De repositie mag als geslaagd worden beschouwd wanneer röntgenologisch een met contrast gevulde, licht uitgezette laatste ileumlis is te zien. Wordt echografisch geen duidelijke invaginatie gevonden maar zijn er wel sterke klinische aanwijzingen daarvoor, dan is een coloninlooponderzoek alsnog geïndiceerd.

Resumerend:

– Barium als contrastmiddel dient bij kinderen met mogelijke invaginatie niet te worden gebruikt.

– Bij repositiepoging dient de druk waaronder de vloeistof wordt ingebracht afleesbaar te zijn en begrensd tot 150 g/cm²; bij een gesloten toedieningssysteem mag niet zonder meer lucht worden ingepompt.

– Het onderzoek wordt niet uitgevoerd als de klachten langer dan 48 uur bestaan.

– De repositie is geslaagd wanneer het laatste gedeelte van het ileum röntgenologisch zichtbaar is.

– Door reeds bij geringe aanwijzingen voor invaginatie echografie aan te vragen is ‘doctor's delay’ bij de diagnostiek te voorkomen.

Amsterdam, september 1992,

De bijdrage van de collegae Lameer en Lameer-Engel naar aanleiding van de artikelen over invaginatie zien wij als een waardevolle aanvulling. Zij geven in een kort overzicht helder weer welke diagnostische mogelijkheden er zijn en wat de huidige stand van zaken is betreffende de diagnostiek en eventuele therapie. Volkomen terecht wijzen zij erop dat het colon-inlooponderzoek met barium tot het verleden behoort en dat dit onderzoek tegenwoordig met een wateroplosbaar contrast wordt verricht.

Het resumé kan ook zonder meer worden onderschreven. Wij willen echter wel opmerken dat het probleem van doctor's delay meestal berust op het niet denken aan een invaginatie. Het overwegen van de diagnose gaat in het algemeen vooraf aan een gerichte diagnostiek en therapie. Het is mede de bedoeling van de artikelen geweest om nogmaals met nadruk op het bestaan en het frequent vóórkomen van deze afwijking te wijzen. Ook in dat opzicht is de ingezonden reactie waardevol.

Rotterdam, november 1992,

Wij danken de collegae Lameer en Lameer-Engel voor hun aanvullend commentaar op onze klinische les. De door hen aanbevolen wijze van diagnostische en therapeutische radiodiagnostiek komt geheel overeen met de procedure zoals die door onze kinderradiodiagnosten wordt uitgevoerd.

Als kleine aanvulling willen wij nog opmerken dat niet alleen de duur van de klachten of een aangetoonde perforatie een contra-indicatie voor hydrostatische repositie is, maar dat ook peritoneale prikkeling (zonder perforatie) of een leeftijd waarvan men met grote waarschijnlijkheid mag aannemen dat een ander ‘leading point’ dan lymf-hyperplasie (zoals bij patiënt C in onze klinische les) primaire operatieve behandeling noodzakelijk maakt.