Inleiding
Gestoord gedrag bij patiënten met een dementie kan een enorme druk op de patiënt en zijn omgeving leggen. Het kan aanleiding geven tot opneming van de patiënt in een ziekenhuis of een verpleeghuis en tot dwang en het nemen van beschermende maatregelen.1 Met gestoord gedrag wordt bedoeld rusteloos gedrag, agressief gedrag, seksuele ontremming, loopdrang, gilgedrag, zinloos repetitief gedrag, ontremd eetgedrag en dergelijke. Ook het zogenaamde ‘sundownen’, waarbij patiënten tegen het vallen van de avond onrustig en beweeglijker worden, kan tot gestoord gedrag worden gerekend.2
Onderzoek naar gestoord gedrag bij patiënten met dementie is schaars.3 In één onderzoek werd gevonden dat bij 178 patiënten met een dementie van het Alzheimer-type 19,7 agressief gedrag vertoonde, 18,5 loopdrang, 9,8 ontremd eetgedrag en 6,7 seksuele ontremming.4 De aanwezigheid van gestoord gedrag blijkt prognostisch een ongunstige factor voor het verdere beloop van de dementie.5 Etiologisch onderzoek geeft vooralsnog geen…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Heerlen, juni 1992,
Sival et al. adviseren bij rusteloos en agressief gedrag als middel van eerste keuze een benzodiazepine (1992;967-71). Zij noemen bijwerkingen: sedatie, verwardheid, spierslapte, toename van vergeetachtigheid. In verband met deze verschijnselen gebruiken wij juist geen benzodiazepinen. Wij hebben ervaring met thuiswonende dementerenden en komen al deze bijwerkingen tegen. Risico's en gevolgen zijn ingrijpend (van de trap vallen, drukke weg op lopen). Een volgende bijwerking van benzodiazepinen is het paradoxale effect. Omdat veel ouderen chronisch benzodiapinen gebruiken, adviseren wij de huisarts juist bij geagiteerde dementerenden de toediening van benzodiazepinen te stoppen.
Het volgende therapieadvies is haloperidol. Deze keuze heeft onze voorkeur. Het is een neurolepticum met snel anti-agitatief effect; hypotensie is zeldzaam. Anticholinergische bijwerkingen ontbreken. De door Sival et al. aangegeven dosering is wat laag.
Met de overige aanbevelingen zijn wij het niet eens. Over carbamazepine zijn casuïstische mededelingen gedaan.1 Het middel kent veel en veelsoortige bijwerkingen. In het psychofarmacologieboek van Jenike wordt wel over dit middel, maar niet over valproïnezuur gesproken. Bij gebruik van β-blokkers is de therapeutische dosering hoog:1 voor propranolol van 60 tot 550 mg (bij alle patiënten trad bradycardie en hypotensie op), voor pindolol van 40 tot 60 mg.1 Wij vinden ambulante toepassing onverantwoord.
Wij verbazen ons erover dat geen melding wordt gemaakt van neuroleptica als zuclopentixol (Cisordinol) en pipamperon (Dipiperon), in de psychogeriatrie al jaren met succes gebruikte middelen.2-5 Zuclopentixol verbetert de toegankelijkheid van de dementerende. Het ontbreken van anticholinergische werking en het geringe hypotensieve en hypno-sedatieve effect maken het tot een relatief veilig neurolepticum. Bovendien is lit middel langdurig te gebruiken zonder verminderde effectiviteit, een eis waaraan benzodiazepinen niet voldoen. Pipamperon is vanwege zijn specifieke serotoninereceptorblokkade een rationeel alternatief. De kans op hypotensie is reëel. Wij zijn voorzichtig bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen.
Ons advies aan de huisarts is: start met zuclopentixol-druppels (1 mg/druppel) 1 dd 2 druppels verhoog zo nodig naar 2 dd 2 druppels, tot maximaal 20 druppels per dag. Bij pipamperon (2 mg/druppel) 's ochtends 5 druppels, 's avonds 10 druppels, tot maximaal 40 druppels per dag.
Jenike MA. Geriatric psychiatry and psychopharmacology. A clinical approach. Ch 6. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1989.
Wielink PS van. Neuroleptica in de geriatrie. Tijdschr Gerontol Geriatr 1984; 15: 73-80.
Godderis J. De medicamenteuze selectie bij de behandeling van de verwarde bejaarde. Vox Hospitii 1989; 51-2.
Willekens Bogaers MAJH, Vollaard EJ. Neuroleptica in de psychogeriatrie. Tijdschr Gerontol Geriatr 1985; 16: 179-89.
Heeren ThJ, Rooijmans HGM. Psychofarmaca in de geriatrie. D 1170. Geriatrie Informatorium, juni 1987: 9-12.
(Geen onderwerp)
Den Haag, juli 1992,
Wij danken de collegae Van de Boogerd, Pisters-van Roy en Wiertz voor hun opmerkingen.
Wij zijn van mening dat benzodiazepinen bruikbaar zijn bij de behandeling van rusteloos en agressief gedrag bij patiënten met een dementie. Hierbij hebben wij geadviseerd kortwerkende benzodiazepinen gedurende korte tijd te gebruiken.
De neuroleptica zuclopentixol en pipamperon worden niet met name in ons advies genoemd. Het is geenszins onze bedoeling geweest een volledige opsomming van neuroleptica te geven. Onze mening is dat indien er voor een neurolepticum wordt gekozen, dit een neurolepticum moet zijn met een sterke antipsychotische werking en relatief weinig sedatieve werking. Onzes inziens voldoet zuclopentixol aan deze criteria, hoewel het ten opzichte van haloperidol meer sederend is. Aangezien er geen duidelijk aangetoond verschil is in effectiviteit en overige bijwerkingen tussen deze neuroleptica en omdat haloperidol het best onderzocht is, gaat onze voorkeur naar het laatstgenoemde middel uit. De dosering die wij adviseren is, conform geriatrische principes, laag. Wij zien geregeld effect met deze lage doseringen. Bovendien treden hierbij veelal geen bijwerkingen op. Overigens valt van neuroleptica in het algemeen te zeggen dat er claims aangaande specifieke indicatiegebieden worden geuit, welke niet zijn onderbouwd in de literatuur. Zo zijn onderzoeken naar het effect van bijvoorbeeld zuclopentixol of pipamperon in vergelijking met haloperidol bij patiënten met een dementie en een omschreven type gestoord gedrag ons niet bekend. Dit betekent volgens ons dat er op dit terrein meer onderzoek te verrichten is.
Het doel van ons artikel is een overzicht te geven van de medicamenteuze mogelijkheden bij de behandeling van gestoord gedrag in het kader van een dementie. Dat niet alle vermelde medicamenten in de ambulante situatie toegepast kunnen worden, moge duidelijk zijn. Dit geldt vooral voor lithium, β-blokkers in hoge dosering en ook voor carbamazepine. Behandeling met deze medicamenten vereist nauwgezette controle. In de verpleeghuissituatie zijn deze medicamenten onzes inziens toepasbaar.