Dames en Heren,
Claudicatio intermittens komt bij ouderen veel voor, maar is zeldzaam bij jeugdige patiënten. Door onbekendheid bij de arts met de mogelijkheid van arteriële obstructies op jonge leeftijd wordt de diagnose vaak niet of pas laat gesteld. Deze arteriële obstructies worden vrijwel altijd door andere aandoeningen dan arteriosclerose veroorzaakt.1 Bij de behandeling van een patiënt met claudicatio intermittens als gevolg van arteriosclerose spelen het verminderen van de progressie en het bevorderen van de collaterale circulatie een belangrijke rol. Bij jeugdige patiënten echter dient de behandeling zich op een volledig herstel van loopvermogen en belastbaarheid van de aangedane extremiteit te richten. Met andere woorden: waar bij een patiënt met arteriosclerose een zekere mate van claudicatio intermittens geaccepteerd mag worden, zal bij jonge patiënten een zo compleet mogelijk herstel nagestreefd worden.
Bij het opstellen van een behandelingsplan moeten naast het operatierisico en de te verwachten ‘overlevingsduur’ van de vaatreconstructie…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Tiel, april 1992,
Met grote belangstelling hebben wij het artikel van collega van Berge Henegouwen gelezen (1992;769-71). Het ging in de 3 beschreven gevallen om jeugdige sporters bij wie ten gevolge van de vaatafwijking de perifere vaatpulsaties waren uitgevallen. Dit moet bij alert klinisch onderzoek eenvoudig vast te stellen zijn geweest.
Moeilijker wordt het wanneer er claudicatio intermittens bestaat die slechts bij maximale inspanning optreedt. Wij hebben onlangs 2 jonge wielrenners onderzocht en behandeld met stenose van één A. iliaca externa. De stenose, veroorzaakt door intima-proliferatie, bevond zich op de plaats waar de arterie de M. psoas kruist en waar, ten gevolge van forse elongatie, een sterke knik (Engels: ‘kinking’) in de arterie optrad. In rust of bij matige inspanning, zoals meerijden in het wielerpeloton, waren er geen problemen. Bij maximale inspanning, zoals nodig bij demarrages, nam waarschijnlijk door stijging van de bloeddruk de knik zodanig toe dat het vat acuut totaal werd afgekneld, waardoor de arteriële doorstroming van het been wegviel. De renner voelde zijn been direct krachteloos worden en zag zijn uitlooppoging mislukken. Zodra de inspanning tot een minder niveau terugviel, verminderde de knik en kwam de bloedsomloop weer op gang, waardoor meerijden met het peloton mogelijk bleef.
De anamnese is karakteristiek. Bij onderzoek in rust of matige inspanning is er niets bijzonders te vinden. De vaten pulseren krachtig en er zijn geen souffles. De klachten werden dan ook vaak geweten aan radiculaire of tendomyogene oorzaken. Slechts bij maximale inspanning in typische wielrenhouding op de ergometerfiets is de klacht te reproduceren. Op dat moment kan een schavende souffle over de A. femoralis worden gehoord en een wegvallen van de perifere pulsaties worden gevoeld. Polsvolume-registratie laat dan het wegvallen van de bloeddruk in grafiek zien.
De afwijking werd voor het eerst in 1984 door Walder beschreven die er de naam ‘endofibrose van de A. iliaca externa’ aan gaf.1 Inmiddels zijn diverse internationale topwielrenners wegens deze afwijking operatief behandeld.23 De behandeling bestaat uit inkorten van de te lange arterie, lokale endarteriëctomie en eventueel verwijding van het vat d.m.v. een vena-‘patch’. Door simpel staken van de competitieve wielrensport wordt behandeling natuurlijk overbodig.
De 2 door ons behandelde, op nationaal niveau rijdende coureurs, 18 en 21 jaar oud, hebben beiden na ongeveer 3 maanden de wedstrijdwielrennerij zonder problemen hervat.
Of dergelijke afwijkingen ook bij andere sporters vóórkomen, is ons onbekend. Mogelijk dat toch de sterk gebogen stand in het heupgewricht een extra causale factor is. Indien dit zo is, zou ook bij schaatsers een dergelijk beeld verwacht kunnen worden.
Walder J, Mosimann F, Van Melle G, Mosimann R. A propos de l'endofibrose iliaque chez deux coureurs cyclistes. Helv Chir Acta 1985; 51: 793-5.
Mosimann R, et al. Stenotic intimal thickening of the external iliac artery: illness of the competition cyclists? Vasc Surg 1985; 19: 258-63.
Chevalier J-M, Enon B, Walder J, et al. Endofibrosis of the external iliac artery in bicycle racers: an unrecognized pathological state. Ann Vasc Surg 1986; 1: 297-303.
Pulles HJW. Claudicatio Intermittens bij wielrenners. Afzien 1991; 52: 6-8.
(Geen onderwerp)
Tilburg, mei 1992,
Persoonlijk heb ik geen ervaring met de beschreven aandoening. De ingezonden mededeling van de collegae Ugahary en Pulles is een waardevolle aanvulling. Als commentaar lijken twee opmerkingen op zijn plaats.
De pathologische diagnose ‘endofibrose’ lijkt wat gezocht. In de oorspronkelijke beschrijving van Chevalier et al. immers lijkt het beeld het meest op een fibrotische reactie op mechanische stress, gecombineerd met neo-intima-hyperplasie, eveneens een reactief proces. Men dient hierbij te bedenken dat in feite arteriosclerose, weliswaar langdurig en uiteindelijk insufficiënt, eveneens zo'n reparatieproces van intimabeschadigingen is.
Ten tweede dient men zich bij deze jonge patiënten te realiseren dat na operatieve behandeling in de zin van endarteriëctomie en eventuele ‘patch’-plastiek een ‘gerepareerde’ arterie achterblijft, met kans op nieuwe stenosering door neo-intima-hyperplasie en (of) fibrosering en op de langere termijn kans op degeneratieve veranderingen zoals anastomose-aneurysmata, kortom, een beschadigde arterie waarbij het de vraag is of het opnieuw blootstellen aan de oorspronkelijke stress niet een grotere kans op genoemde problemen geeft. Veel ernstiger ischemiesymptomen kunnen het gevolg zijn. Mijns inziens vormt dit alles een reden om met de patiënt te overleggen of een minder intensieve, of andere sportbeoefening niet verstandig zou zijn.