Medisch werk onder barre omstandigheden. Stimezo Internationaal

Nijmegen, februari 1992,

Met interesse las ik het interview met o.a. collega F.Willems, beschreven door mw.J.M.Spanjer (1992;291-3). Abortus provocatus is een probleem waar iedere arts, werkzaam in een ontwikkelingsland op een of andere manier mee wordt geconfronteerd, niet zelden via de behandeling van de complicaties bij vaak erg jonge vrouwen die bij gebrek aan een legale service zich genoodzaakt zagen zich te wenden tot een illlegale aborteur.

Ik vond het op zijn minst pijnlijk te lezen dat door Willems gesuggereerd wordt dat artsen in ontwikkelingslanden in vergelijking met Oosteuropese artsen niet goed zijn opgeleid, minder nieuwsgierig zijn en minder graag zouden willen leren van anderen. Ik durf te stellen dat vrijwel alle artsen in vrijwel alle ontwikkelingslanden het zeer op prijs zouden stellen wanneer zij goede training zouden ontvangen in het verrichten van abortus provocatus lege artis, met behulp van goede apparatuur of effectieve medicijnen, in de context van een liberale wetgeving van het land waar zij werken.

De overtuiging binnen Stimezo dat eenvoudige zuigcurettage binnen ‘de eerste lijn’ in landen in de Derde Wereld beter en veiliger is dan de abortuspil wordt wel erg oppervlakkig onderbouwd. Ten eerste is de eerste lijn een erg vaag begrip. In veel ontwikkelingslanden is dit gezondheidszorg op het niveau van de ‘community’ door een lokale gezondheidswerker, een niveau waar zuigcurettage echt niet thuishoort. Het niveau van ‘health centre’ met opnamemogelijkheden of het niveau van districtziekenhuis, ook wel ‘first level referral hospital’ genoemd, lijkt in veel landen van de Derde Wereld betere mogelijkheden te bieden voor een verantwoorde abortus provocatus-service. Bij goede klinische begeleiding kan op dit niveau de abortuspil zeker een te overwegen alternatief bieden. Zo zijn er in Frankrijk ongeveer 40.000 vroege zwangerschappen (tot 7 weken) afgebroken met een eenmalige dosis van 600 mg mifepriston, 48 uur later gevolgd door een dosis prostaglandinen per injectionem of per vaginale zetpil. Deze behandeling was in 96% van de gevallen effectief binnen enkele uren.1

Het totale gemeten bloedverlies bedroeg gemiddeld 74 ml (uitersten 14-512), hetgeen niet significant verschilde van dat bij gebruik van mifepriston alleen, van hoge doses prostaglandinen alleen, of na zuigcurettage.23 De complicatie hevig bloeden, nopende tot curettage en bloedtransfusie, trad slechts bij resp. 0,8% en 0,1% van de vrouwen op.1 Bygdeman vond percentages van resp. 0,9 en 1.4

Het behoeft geen verder betoog dat natuurlijk nog veel ervaring moet worden opgedaan met het gebruik van deze behandeling in de setting van de gezondheidszorg in de Derde Wereld, maar op grond van het complicatierisico hoeft deze methode zeker niet te worden verworpen als alternatief voor de zuigcurettage, die toch ook nadelen kent, zeker bij toepassing in de Derde Wereld.

Amsterdam, maart 1992,

In deze rubriek las ik onlangs een reactie van collega H.van den Hombergh (1992;542) op het interview van mw.J.M.Spanjer met (o.a.) ondergetekende (1992; 291-3).

‘De overtuiging binnen Stimezo dat eenvoudige zuigcurettage binnen “de eerste lijn” in landen in de Derde Wereld beter en veiliger is dan de abortuspil wordt wel erg oppervlakkig onderbouwd’, betoogt hij. De aard van het artikel liet onderbouwing niet toe, maar graag ga ik op de uitnodiging in.

Mede door onverantwoorde uitspraken van Baulieu, de ‘uitvinder’ van de abortuspil, is er zowel in de vak- als in de lekenpers een overtrokken idee ontstaan over het nut van de abortuspil voor de Derde Wereld. Van den Hombergh beschrijft zelf de voorwaarden waaronder hij de abortuspil een verantwoorde mogelijkheid vindt om een abortus te provoceren, en ik kan me daar volledig in vinden. Het komt er grofweg op neer dat bijvoorbeeld abortus-service in India op stedelijk niveau te verantwoorden is en op ruraal niveau niet. Om de abortuspil daar te kunnen aanbieden, zijn (poli)klinieken nodig waar op z'n minst gecuretteerd kan worden en iemand met hevig bloedverlies naar behoren kan worden behandeld. Er is dus met andere woorden een netwerk van abortusklinieken nodig om de abortuspil op verantwoorde wijze te kunnen verstrekken. Ik vind het onder die omstandigheden in het algemeen beter en veiliger om een abortus te provoceren door zuigcurettage. Beter omdat de vrouw niet na 48 uur hoeft terug te komen voor de prostaglandine-injectie en omdat de zuigcurettage een veel groter toepassingsgebied heeft (namelijk in het gehele eerste trimester, de abortuspil slechts tot 7 weken amenorroe), en veiliger, omdat het meerdere bloedverlies na een abortuspil zwaar telt bij slecht gevoede vrouwen.

Het is niet simpel om de grote onderzoeken over de waarde van de abortuspil te interpreteren,1-3 omdat de omstandigheden in buurlanden zoals Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk hemelsbreed verschillen van de Nederlandse. Zo is een gemiddeld bloedverlies van 74 ml naar Nederlandse begrippen véél te hoog in de vroege zwangerschap, maar Van den Hombergh kijkt er (in navolging van zijn buitenlandse bronnen) niet van op. In dit tijdschrift gaf ik al eens eerder aan dat 4% nacurettage, zoals noodzakelijk na de abortuspilbehandeling, in een Nederlandse abortuskliniek heden ten dage ongekend is:4 het zou een bezoekje van de Inspectie rechtvaardigen. Men dient zich dan ook te realiseren dat het relatieve enthousiasme voor de abortuspil in de aangehaalde buitenlandse literatuur vooral iets zegt over het niveau waarop aldaar wordt geaborteerd.

Vooralsnog blijf ik van mening dat het zinvol zou zijn om in de Derde Wereld te streven naar training van artsen in zuigcurettage en inrichting van poliklinieken voor dat doel. Pas als dat functioneert, kan bekeken worden of de abortuspil soms een alternatief is.

Nijmegen, april 1992,

Gaarne wil ik reageren op de repliek van collega Willems. Allereerst geloof ik dat het bestempelen van uitspraken van een erkend chemicus en onderzoeker als onverantwoord, zonder vermelding van bronnen, de discussie niet verheldert.

In vele ontwikkelingslanden bestaat een netwerk van gezondheidsposten waarvan het personeel na een gedegen voorbereiding in staat gesteld zou kunnen worden om een abortuscurettage uit te voeren, dus niet alleen een abortus provocatus-zuigcurettage. Het moet echter benadrukt worden dat een curettage, ook een zuigcurettage, een ingreep betekent die vaak een vorm van anesthesie behoeft en waarbij de cervixbarrière wordt doorbroken. In de duidelijk minder gunstige omstandigheden van rurale gezondheidsposten betekent dit een aanzienlijk vergroot (infectie)risico, te meer daar de bacteriële flora van vele patiënten helaas niet altijd slechts uit apathogenen bestaat. Het zou dan dus van voordeel kunnen zijn slechts bij 1 op de 25 patiënten tot een curettage te moeten overgaan. Dit kan dan een conventionele curettage zijn. In ontwikkelingslanden, waar vaak per caput per jaar slechts $ 5 beschikbaar is voor de gehele gezondheidszorg, bespaart dat de kostbare uitrusting voor zuigcurettage en de daarvoor benodigde elektriciteitsvoorzieningen. Er is dus helemaal geen netwerk van abortusklinieken nodig, hetgeen ten opzichte van de noodzaak van een ten minste dekkend netwerk van redelijk geoutilleerde gezondheidsposten in veel ontwikkelingslanden een lage prioriteit zal genieten. Prioriteitenstelling en continuïteit zijn sleutelbegrippen en moeten dit blijven.

De vrouw hoeft niet per se na 48 uur terug te komen voor een prostaglandine-injectie, aangezien hetzelfde effect bereikt kan worden door toediening van een vaginaal suppositorium met prostaglandinen 48 uur na toediening van RU 486.

Bloedverlies telt zeker zwaar bij slecht gevoede vrouwen. Om echter 74 ml te beschrijven als onacceptabel veel terwijl het bloedverlies bij een normale menstruatie ongeveer 50 ml bedraagt, oplopend tot gemiddeld 80 ml bij gebruik van een spiraaltje, vind ik persoonlijk overdreven, ook naar Nederlandse begrippen.

Ik blijf dan ook van mening dat gedurende de lange tijd die nodig zal zijn om in de meeste ontwikkelingslanden een veilige en duurzame abortus-service met behulp van zuigcurettage op te zetten, de abortuspil een onvoldoende onderzocht alternatief biedt.

Amsterdam, mei 1992,

De overtrokken verwachtingen van collega Van den Hombergh van het nut van de abortuspil in de Derde Wereld in deze rubriek (1992;542) meende ik te moeten relativeren (1992; 992). Zijn repliek maakt duidelijk welke misvattingen eraan ten grondslag liggen en ik doe graag nog een poging deze de wereld uit te helpen (1992; 992-3).

Drie redenen noemde ik om zuigcurettage te prefereren boven de abortuspil: de toepasbaarheid beperkt zich niet tot 3 weken over tijd, maar geldt het hele eerste trimester; er is minder bloedverlies en de tijdsinvestering van de vrouw is minder groot. Om dit derde nadeel van de abortuspil te ondervangen stelt Van den Hombergh voor de vrouwen een vaginale prostaglandine-zetpil mee te geven, zodat zij daar niet speciaal voor terug hoeven te komen. Ik vraag me af of Van den Hombergh ooit het effect van prostaglandinen gezien heeft, want dit voorstel is mijns inziens inhumaan en onverantwoord. Prostaglandinetoediening dient onder (poli)klinische controle te geschieden om vrouwen bij te staan die misselijk zijn en braakneigingen hebben, vaak hevige pijn hebben en ook mentaal steun behoeven. Zo nodig moet bij aanhoudend bloedverlies een (zuig)curettage verricht kunnen worden. De realiteit is namelijk niet dat alle vrouwen die de mifepriston-prostaglandinecombinatie toegediend krijgen 74 ml bloedverlies (bij een menstruatie is het bloedverlies 50-80 ml) hebben, maar dat velen minder dan dit gemiddelde verliezen en enkelen zeer veel meer. Dit staat zowel in de door hem als in de door mij aangehaalde literatuur.

Wat infectierisico's betreft, staat vast dat onder Westeuropese omstandigheden de abortuspil even (weinig) risicovol is als de zuigcurettage. Het langere tijd in situ blijven van foetale en andere resten (bij de abortuspil) en het passeren van de cervixbarrière (bij zuigcurettage) blijken wat dat betreft even (on)gevaarlijk. Of onder minder hygiënische omstandigheden de ene methode meer negatief wordt beïnvloed dan de andere zou ik niet durven voorspellen.

Er is nog een lange weg te gaan op het gebied van abortushulpverlening, stelt Van den Hombergh terecht vast. Stimezo Internationaal laat zich daardoor echter niet ervan weerhouden het belang van een veilige abortus-service te blijven benadrukken. Deze zou als integraal onderdeel van een algemeen gezinsplanningprogramma hoge prioriteit moeten hebben en zichzelf dubbel en dwars terugbetalen in vermindering van sterfte en morbiditeit.

Ik hoop dat er in de toekomst een chemisch abortivum ter beschikking komt dat echt kan wedijveren met de zuigcurettage.

Nijmegen, juni 1992,

Ik wil mijn commentaar op de tweede reactie van collega Willems beginnen met de laatste zin van mijn vorige repliek (1992;993): de abortuspil biedt een onvoldoende onderzocht alternatief bij abortus provocatus in ontwikkelingslanden. Ik begrijp niet waarom Willems dit ‘overtrokken verwachtingen’ noemt. De drie voordelen van de zuigcurettage bespreekt hij opnieuw, de technische, de financiële en de logistieke haalbaarheid van deze methode in ontwikkelingslanden blijven echter ook nu onbesproken. Gezien mijn meerjarige ervaring in verschillende landen in de Derde Wereld durf ik wel te voorspellen dat de minder hygiënische omstandigheden aldaar de veiligheid van de zuigcurettage negatief zullen beïnvloeden.

Vanzelfsprekend moeten de effectiviteit, de veiligheid en het complicatierisico van mifepriston als chemisch abortivum bij zwangerschappen van meer dan 7 weken intensiever worden onderzocht. Voorzichtige interpretatie van de beperkte literatuur tempert mijn verwachtingen echter niet.1-4

Tijdens mijn assistentschap gynaecologie heb ik vaak de uiterst vervelende bijwerkingen van prostaglandine-suppositoria durante partu gezien. Meer onderzoek naar de laagst werkzame dosis prostaglandinen biedt hier mogelijkerwijs een oplossing, aangezien de ernst van de bijwerkingen duidelijk dosisafhankelijk lijkt te zijn.5 Wat ik mij echter ook nog goed herinner, zijn de pijnlijke, langdurige en emotioneel uiterst belastende inleidingen van partus immatures wegens prenataal vastgestelde afwijkingen van de foetus. Mifepriston zou in deze gevallen zeker van nut kunnen zijn.6

Gelukkig vindt Willems ook dat wanneer het bloedverlies bij ongeveer 1 op de 100 gevallen teveel dreigt te worden, ook een klassieke curettage kan voldoen.

Tot slot wil ik benadrukken dat wanneer het erom gaat hoe humaan en verantwoord vaginaal toegediende prostaglandine-suppositoria zijn, deze duidelijk gunstig afsteken bij de huidige abortuspraktijken in veel ontwikkelingslanden.