Gynaecomastie; het lot van de patiënt 'ligt in uw hand'

Met belangstelling lazen wij het artikel van Asscheman over gynaecomastie (1991;2465-7). Hij schrijft hierin onder meer dat ondanks het praktische andrologieonderwijs dat de laatste jaren aan de Vrije Universiteit en de Universiteit van Amsterdam wordt gegeven, het onderzoek van de genitalia onvoldoende beheerst of uitgevoerd wordt. Hij vraagt zich dan ook af hoeveel van de opgedane kennis beklijft en bepleit een verdere verbetering van het klinische onderwijs. Naar aanleiding hiervan willen wij graag de volgende opmerkingen maken.

Ook wij hebben het genoemde onderwijs gevolgd en zijn hier zeer positief over. Wat Asscheman echter niet vermeldt, is dat tijdens dit practicum óók grote nadruk wordt gelegd op de emotionele aspecten van dit onderzoek. Verder menen wij te kunnen stellen dat het al te optimistisch is gedacht om te verwachten dat na één middag andrologiepracticum, dat is voorgesprek, demonstratie en onderzoek van één patiënt (per student), het onderzoek van de genitalia en het rectaal toucher volledig worden beheerst. Onzes inziens is dit practicum eerder een ongedwongen kennismaking met dit onderzoek, dat tijdens de co-assistentschappen door het herhaald verrichten ervan steeds beter beheerst kan worden.

Uiteraard geldt dit in principe voor het gehele lichamelijke onderzoek. Tijdens de co-assistentschappen zou dan ook altijd het lichamelijk onderzoek, door de co-assistent uitgevoerd, moeten worden gecontroleerd en nabesproken door specialist of assistent-geneeskundige. Helaas is dit, naar onze ervaring, in de praktijk lang niet altijd gebruikelijk.

Een verdere verbetering van het klinische onderwijs, zoals door Asscheman bepleit, bestaat voor ons in dezen dan ook uit goede controle en nabespreking van het door de co-assistent uitgevoerde onderzoek.

namens de co-raad VU Amsterdam, januari 1992

Amsterdam, februari 1992,

De positieve reactie van de kant van hen die dit onderwijs gevolgd hebben, is verheugend. Natuurlijk wordt tijdens dit practicum ook nadruk gelegd op de emotionele aspecten van dit onderzoek. Dit is onzes inziens juist een conditio sine qua non bij het onderzoek, gezien de gêne waarmee het vaak gepaard gaat, en echt niet alleen bij co-assistenten. Met het vervolg van de brief kan ik het alleen maar eens zijn; dit onderstreept nogmaals de boodschap van mijn klinische les. De praktijk leert helaas dat door sommige artsen aan co-assistenten gezegd wordt geen touchers te verrichten. In bepaalde situaties is dit zeker te verdedigen. Mijn standpunt luidt dat iedere nieuwe patiënt op de polikliniek Inwendige Geneeskunde en iedere patiënt die opgenomen wordt op een klinische afdeling Inwendige Geneeskunde of Heelkunde recht heeft op een volledig onderzoek, dus ook touchers. Dit laat onverlet het recht van de patiënt dit te weigeren (dit komt zeer zelden voor, is mijn ervaring) of om hiervan af te wijken om een gemotiveerde reden.

De laatste alinea's van deze ingezonden brief gaan over een ander heet hangijzer, de begeleiding van co-assistenten. Daar is veel aan te verbeteren en het algemeen co-assistentschap (ALCO), waarin miljoenen worden geïnvesteerd, is slechts één stap.

Amsterdam, januari 1992,

Ter aanvulling wil ik een kritische opmerking plaatsen bij de klinische les van collega Asscheman.

Ook éénzijdige gynaecomastie kan berusten op een hormonale dysbalans. Daarom zal óók bij eenzijdige gynaecomastie lichamelijk onderzoek moeten worden verricht, zowel van de mammae als van de testes. De verklaring van Asscheman voor het feit dat de testes van de beide patiënten niet naar behoren zijn onderzocht, namelijk ‘dat men in de praktijk dit onderzoek onvoldoende beheerst of uitvoert, mogelijk uit een misplaatst gevoel van gêne’, lijkt te mager. Veel waarschijnlijker is dat aan de mogelijkheid van een testistumor als oorzaak van gynaecomastie niet is gedacht. De gedachtenstappen van symptomen naar een klinisch relevante eenheid, de werk- of differentiële diagnose, en vandaar naar (lichamelijk) onderzoek, zijn voor ongeoefenden – lees studenten – groot; mogelijk tè groot, zoals bij de co-assistent bij patiënt B. En mogelijk worden ze ook tè groot voor de huisarts van patiënt A en de aanvankelijk geconsulteerde internist.

Aldus gevallen, kunnen zij nu weer opstaan. Hebben wij het vak vaak ook niet zo moeten leren?

Nijmegen, januari 1992,

Collega Asscheman vestigt in zijn klinische les de andacht op de gynaecomastie als mogelijke eerste manifestatie van een ernstige, letale aandoening. Hij geeft een overzicht van verschillende oorzaken van dit fenomeen, waaronder geneesmiddelengebruik. In dit overzicht mis ik een belangrijke groep van psychofarmaca, namelijk de veel voorgeschreven antipsychotica. Onder invloed van deze middelen vindt soms hypothalame dysregulatie plaats met verhoging van de prolactineproduktie.1 Hoewel galactorroe hierbij een frequenter verschijnsel is, wordt ook gynaecomastie beschreven.2

In de literatuur heb ik geen prevalentiecijfers gevonden, het is echter mijn indruk dat gynaecomastie frequenter vóórkomt bij antipsychotica dan bij de in het overzicht genoemde antidepressiva.