Nefrotisch syndroom: therapeutische mogelijkheden

Nijmegen, januari 1992,

Met veel interesse hebben wij het artikel gelezen van collega Gans (1991;2375-9). Wij zijn het met de auteur eens dat jammer genoeg niet altijd een causale behandeling van het nefrotisch syndroom mogelijk is. Bij membraneuze glomerulonefritis is bovendien, zoals Gans stelt, beoordeling van de effectiviteit van afweeronderdrukkende therapie moeilijk als gevolg van variatie in het spontane beloop. Daarom zijn wij gestart met een prospectief onderzoek naar het effect van hoge doses prednison (om de dag), gecombineerd met intermitterend toegediende doses methylprednisolon i.v. bij patiënten met een membraneuze glomerulonefritis en een normale nierfunctie, aangezien bij die patiënten deze therapie tot nu toe het succesvolst lijkt. Als bij patiënten met membraneuze glomerulonefritis de nierfunctie eenmaal gestoord is, is het spontane beloop vrijwel onveranderlijk ongunstig; in retrospectieve onderzoeken bleek behandeling met corticosteroïden en cytostatische immunosuppressiva bij de helft van deze patiënten tot vermindering van de proteïnurie te leiden, terwijl bij driekwart van hen de nierfunctie stabiel bleef of zelfs verbeterde.1 Deze resultaten lijken een dergelijke behandeling te rechtvaardigen. Daarom vergelijken wij nu prospectief bij patiënten met een membraneuze glomerulonefritis en een gestoorde nierfunctie de effecten van de combinatie van prednison en chloorambucil met de effecten van de combinatie van prednison en cyclofosfamide.

Gans stelt dat het beloop van focale glomerulosclerose niet therapeutisch te beïnvloeden is en na een variabel tijdsinterval tot terminale nierinsufficiëntie leidt. Focale glomerulosclerose reageert echter soms wel op therapie. Na behandeling met corticosteroïden werd bij 16% van de patiënten uit een onderzoeksgroep een complete remissie gezien en bij 20% een partiële remissie.2 Een ander retrospectief onderzoek liet een geringer nierfunctieverlies zien in de groep van patiënten die behandeld werden met corticosteroïden en (of) met cytostatische immunosuppressiva; na 5 jaar had 56% van de niet behandelde en 33% van de behandelde patiënten een terminale nierinsufficiëntie.3 In samenwerking met andere nefrologische centra is ook een prospectief onderzoek gestart naar de waarde van immunosuppressieve therapie bij focale glomerulosclerose. In dit onderzoek wordt aan patiënten met een proteïnurie van meer dan 3,5 g per dag (de patiëntengroep met de slechtste prognose) na ‘informed consent’ aselect behandeling toegewezen met prednison en cyclosfosfamide (minimaal 2 maanden, maximaal 6 maanden) of placebo.

Collegae die belangstelling hebben voor deze onderzoeken en die patiënten onder behandeling hebben die voor deelneming aan deze onderzoeken in aanmerking komen, kunnen in contact treden met een van ondergetekenden (tel. 080614761).

BuffalO, New York (V.S.), februari 1992,

Recentelijk is nog een negatief uitgevallen onderzoek naar het effect van immunosupressieve therapie bij de membraneuze nefropathie gepubliceerd,1 dat derhalve eerdere veelbelovende onderzoeken tegenspreekt. Het is duidelijk dat verder onderzoek naar het nut van dergelijke therapie bij deze aandoening gewenst is. In afwachting van de resultaten van deze onderzoeken verdient in de dagelijkse praktijk immunosuppressieve therapie in geval van massale proteïnurie en (of) progressieve achteruitgang van de nierfunctie nog steeds overweging.

Ik ben het met de auteurs eens dat een subgroep van de zogenaamde focale glomerulosclerose (FGS) soms wel op immunosuppressieve therapie reageert. De idiopathische focale segmentale glomerulosclerose, waar ik overigens in mijn artikel op doelde, is een aandoening die in principe in de juxta-medullaire glomeruli begint en in een latere fase pas de corticale nefronen aantast. Deze entiteit wordt eigenlijk alleen op de kinderleeftijd of bij de jonge volwassene herkend. Het feit dat deze afwijking pas in een biopt wordt gevonden nadat een behandeling met steroïden is gegeven, maakt deze aandoening per definitie steroïden-resistent. Zeker op de volwassen leeftijd is de FGS een heterogene groep: de structurele afwijkingen zijn niet specifiek en kunnen bij vele glomerulaire aandoeningen optreden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een – ofschoon kleine – subgroep op immunosuppresieve therapie zal reageren. Wel dient men hierbij voor ogen te houden dat tot op heden alleen retrospectieve onderzoeken zijn gepubliceerd, waarbij de door de auteurs gestelde resultaten slechts door middel van langdurige en agressieve behandeling werden behaald. Van een therapie met hoge doses steroïden gedurende 2 maanden valt bijvoorbeeld weinig of geen heil te verwachten.2 Dit gegeven dient vanzelfsprekend weer afgewogen te worden tegen de toxiciteit die een dergelijke behandeling met zich meebrengt, zeker wanneer men het zeer variabele beloop van de FGS voor ogen houdt. Desalniettemin is er reden om prospectief onderzoek in deze groep te verrichten, waarbij echter zeer strikte criteria voor het definiëren van de patiëntengroep dienen te worden aangelegd.

Ridderkerk, april 1992,

Op bl. 2377 van het artikel van Gans (1991;2375-9) wordt aangegeven dat ‘angiotensine-converting enzyme’ (ACE)-remmers van nut zijn voor de bestrijding van proteïnurie bij het nefrotisch syndroom. De onderzoeken waaraan gerefereerd wordt en die specifiek handelen over het effect van een ACE-remmer op de proteïnurie bij niet-diabetische nefropathie (referenties 39-41) zijn alle uitgevoerd met de ACE-remmer lisinopril. Dit komt noch in de tekst, noch in tabel 2 op bl. 2377 tot uiting. Gezien het feit dat hoofdzakelijk over lisinopril bij dit type patiënten literatuur is verschenen, lijkt vermelding van deze ACE-remmer in tabel 2 op zijn plaats.

Buffalo, New York, USA, april 1992,

Mijn keuze van referenties is grotendeels ingegeven geweest door de wens zoveel mogelijk (goed) werk van Nederlandse bodem aan te halen. Zover het de Nederlandse onderzoeken betreft, is het juist dat voornamelijk met de ACE-remmer lisinopril is gewerkt. Een afneming van proteïnurie bij niet-diabetische glomerulopathie is echter ook gerapporteerd tijdens therapie met andere ACE-remmers dan lisinopril, zoals captopril en enalapril; een aantal van deze onderzoeken staat vermeld in het recente artikel van De Jong et al. over ACE-remmers bij de behandeling van proteïnurie.1