Zie ook het artikel bl. 2319.
De sectie Kinderpulmonologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft in 2 bijeenkomsten consensus bereikt over de lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen. De behandeling van de acute astma-aanval is bij deze besprekingen buiten beschouwing gelaten. In het eerste artikel worden richtlijnen voor het stellen van de diagnose ‘astma’ besproken. In het tweede artikel worden de doelstelling van de behandeling en de bereikte consensus toegelicht.1 Vergelijkbare artikelen over consensus bij behandeling van astma zijn verschenen in de Engelse en Amerikaanse literatuur.23
Astma
Astma wordt gedefinieerd als ‘een aanvalsgewijs optredende reversibele obstructie van de lagere luchtwegen’. De basis van astma is genetisch bepaald en zeer complex. Pathofysiologisch wordt astma gekenmerkt door bronchoconstrictie en inflammatie. Eosinofiele leukocyten, macrofagen en de door hen geproduceerde mediatoren, T-cellen, IgE-producerende B-cellen en mestcellen spelen een centrale rol bij het ontstaan van inflammatie in de luchtwegen. Men beschouwt bronchiale…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek.
Utrecht, december 1991,
In het artikel van Van der Laag et al. wordt de piekstroomamplitude gedefinieerd als het verschil tussen avondwaarde en ochtendwaarde gedeeld door ochtendwaarde maal 100% (1991;2316-9). In diverse andere publikaties wordt het verschil tussen beste (avond-) en slechtste (ochtend)waarde uitgedrukt als percentage van de beste (avond)waarde i.p.v. van de slechtste (ochtend)waarde. 1-3 Dit levert verschillende percentages op, zoals te zien is in het volgende voorbeeld: 500-400/400 x 100% = 25% en 500-400/500 = 20%. Een piekstroomamplitude van 20% of meer maakt bronchiale hyperreactiviteit waarschijnlijk en heeft consequenties voor het beleid. De berekende waarde is echter afhankelijk van de gehanteerde definitie. Het is vanzelfsprekend zinvol om één en dezelfde definitie te hanteren voor de piekstroomamplitude.
Sly PD, Landau LI, Weymouth R. Home recording of peak expiratory flow rates and perception of asthma. Am J Dis Child 1985; 139: 479-82.
Schayk CP van, Dompeling E, Herwaarden CLA van, et al. Degree of bronchial hyperresponsivenes, an indicator of the severity of chronic bronchitis and asthma? 1990; 49-59. Proefschrift.
Aalderen WMC van. Nocturnal asthma in children. Groningen, 1989. Proefschrift.
Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek.
Utrecht, januari 1992,
Definiëring van de piekstroomamplitude blijkt telkenmale in de literatuur weer discussie te geven. Wij zijn het met de briefschrijver eens dat piekstroomamplitude gedefinieerd dient te worden als het verschil tussen de hoogste en de laagste waarde van de dag gedeeld door de hoogste dagwaarde. Veelal wordt 's avonds de hoogste waarde gevonden en 's ochtends de laagste, afgaand op het normale circadiane ritme. De hoogste dagwaarde dient dan gedefinieerd te worden als de piekstroom gemeten na bronchodilatatie in een stabiele fase van het astma.1 Deze definities hadden als zodanig in het artikel opgenomen moeten zijn.
Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek.
Utrecht, januari 1992,
Wij wensen nog wel te benadrukken dat de piekstroom vooral een belangrijke graadmeter is voor het volgen van het beloop van astma. Piekstroom mag niet als enige graadmeter beschouwd worden bij het inschatten van de ernst van het astma; klinische variabelen en zo mogelijk aanvullend longfunctie-onderzoek zijn daar essentieel voor. De piekstroomamplitude, evenals de dagvariabiliteit, geeft niet meer dan een aanwijzing of men te maken kan hebben met de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit; alvorens hieraan therapeutische consequenties te verbinden, dienen eerst meerdere aanwijzingen voor bronchiale hyperreactiviteit verzameld te worden.
Scheffer AL, et al. Guidelines for the diagnosis and management of asthma; objective measures of lung function. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 439-46.
Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling
Amsterdam, december 1991,
In de consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen wordt wel gesproken over een late allergische reactie 6-8 h na toediening van het allergeen, maar niet over een late astmatische reactie na inspanning (1991;2316-23). Wat betreft inspanningstolerantie wordt alleen een astmatische reactie gedurende of vlak na de inspanning vermeld. In een onderzoek bij 86 patiënten, onder wie 32 kinderen < 18 jaar, werd bij 6 kinderen een daling in de expiratoire piekstroomsterkte (‘peak expiratory flow rate’; PEFR) > 10% aangetroffen 4-13 h na de inspanning vergeleken met de PEFR vóór de inspanning. Bij 1 kind bedroeg de late daling in de PEFR > 20%.1 Vergelijkbare resultaten werden verkregen wanneer de PEFR na inspanning werd vergeleken met de PEFR op hetzelfde tijdstip op een controledag zonder inspanning.12 Een late astmatische reactie na inspanning kan dus ook voorkomen bij kinderen, hoewel dit waarschijnlijk zeldzaam is. Hoewel β2-sympathicomimetica per inhalationem (p.i.) wel werkzaam zijn bij de behandeling van een vroege astmatische reactie na inspanning, helpen deze doorgaans niet bij een late reactie.3 Nedocromil p.i. vóór de inspanning kan de late astmatische reactie echter wel voorkomen.4 Aangezien de therapeutische strategieën voor een vroege en een late astmatische reactie na inspanning dus verschillend zijn, kan het aangewezen zijn bij een consensus als deze niet alleen met de vroege, maar ook met de late astmatische reactie na inspanning rekening te houden.
Speelberg B, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Verhoeff NPLG, Brink WTJ van den. Immediate and late asthmatic responses induced by exercise in patients with reversible airflow limitation. Eur Respir J 1989; 2: 402-8.
Verhoeff NPLG, Speelberg B, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Stijnen T. Real and pseudo late asthmatic reactions after submaximal exercise challenge in patients with bronchial asthma. A new definition for late asthmatic responses after exercise challenge. Chest 1990; 98: 1194-9.
Koëter GH. Therapeutic approaches to the management of airway inflammation-the role of LomudalR and TiladeR. In: Harper A, ed. TiladeR. Airway inflammation and bronchial hyperreactivity. The research and development of nedocromil sodium. Conference proceedings of the Dutch symposia. Loughborough: Fisons Pharmaceuticals, 1987: 37-40.
Speelberg B, Verhoeff NPLG, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Brink WTJ van den. Does nedocromil sodium protect against the late asthmatic reaction after exercise (abstract)? Am Rev Respir Dis 1989; 4: A 88.
Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling
Utrecht, februari 1992,
In de consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen wordt niet gesproken over het eventuele optreden van een late astmatische reactie na inspanning. Met de briefschrijver ben ik het eens dat late reacties na inspanning bij een aantal kinderen voorkomen, zoals door hem en medewerkers is aangetoond. Indien dergelijke reacties worden aangetoond, is dit onzes inziens een aanwijzing voor het bestaan van, bronchiale hyperreactiviteit. Het voorkomen van een vroege astmatische reactie na inspanning met behulp van een β2-sympathicomimeticum per inhalationem blijft vooropstaan als symptoombestrijding. Indien zich ook late reacties na inspanning voordoen, is waarschijnlijk een onderhoudsbehandeling met cromoglicinezuur of inhalatiesteroïden aangewezen. Zoals in de consensus aangegeven zijn effecten van nedocromil bij kinderen nog onvoldoende bestudeerd, zodat het advies van briefschrijver niet als algemeen advies in de consensus opgenomen kon worden.