Beleid bij paraproteïnemie

Rotterdam, december 1991,

Onlangs werd een advies uitgebracht over het beleid bij paraproteïnemie (1991;2223-6). Bij het onderzoek naar de oorzaak van paraproteïnemie gaat het om het uitsluiten van de aanwezigheid van een maligne aandoening. De uitslagen van kwalitatieve en kwantitatieve serum- en urine-onderzoeken zijn niet specifiek voor het onderscheid tussen bijvoorbeeld een beginnend multipel myeloom (MM) en onderliggende benigne aandoeningen. De aanwezigheid van een monoklonale plasmacelpopulatie kan slechts worden uitgesloten door middel van beenmergimmunofluorescentie- en cytomorfologisch onderzoek. Bovendien kan door bepaling van cytoplasmatische en membraan-immunoglobuline-expressie gedifferentieerd worden tussen plasmacel- en overige B-celtumoren, zoals een maligne lymfoom. Het is daarom niet goed te begrijpen dat in het advies beenmergonderzoek niet geïndiceerd wordt geacht. Daar komt nog bij dat met beenmergonderzoek onderscheid kan worden gemaakt tussen een premaligne plasmaceltoestand zoals ‘monoclonal gammapathy of undetermined significance’ (MGUS) en een MM, d.m.v. bepaling van het aantal CD56-cellen en van de ‘labeling index’.1 Dit onderscheid is niet goed te maken op basis van het serum-paraproteïnegehalte.

Om deze redenen achten wij het beenmergonderzoek relevant. Het is geen ingrijpend onderzoek en geeft het vereiste inzicht in de aard van de aandoening en informatie over de indicatie tot behandeling. Bovendien levert het een nuttig referentiepunt indien vervolgonderzoek is geïndiceerd.

De auteurs geven tevens richtlijnen voor onderzoek bij patiënten bij wie op basis van het klinische beeld een afwijking wordt vermoed. Röntgenonderzoek van het skelet wordt terecht aanbevolen. Het is in dit verband niet terecht dat de bepaling van het serum β2-microglobuline (B2-M)-gehalte, een simpele diagnostische test, onvermeld wordt gelaten. Recente onderzoeken tonen aan dat een laag serum-B2M-gehalte correleert met een geringe tumormassa en een significant betere overlevering te realiseren indien in een vroeg stadium tot behandeling wordt overgegaan. Uit een recent artikel van Gahrton et al. blijkt dat jonge patiënten met MM een kans op genezing hebben bij behandeling met allogene beenmergtransplantatie.3

Wij zijn het eens met het standpunt dat overbodige diagnostische handelingen vermeden dienen te worden en dat aan de keuze van laboratoriumverrichtingen een zorgvuldige afweging vooraf moet gaan. in een Amerikaans onderzoek onder 808 patiënten met paraproteïnemie bleek 22% een maligniteit te hebben en 64% MGUS; 24% van deze patiënten kreeg een maligniteit.4 In een analyse van ons eigen laboratorium bleek van de 42 patiënten met asymptomatische paraproteïnemie 40% een relatieve plasmacytose te hebben en 29% een monoklonale B-celpopulatie. Het is onzes inziens in het licht van deze verhoudingen moeilijk te verdedigen om informatieve bepalingen met een prognostische betekenis, zoals beenmergonderzoek, uit te sluiten zonder prospectieve kosten-effectanalyse.

Zwijndrecht, januari 1992,

Graag willen wij collegae Sonneveld en Löwenberg danken voor hun kritisch commentaar.

Allereerst willen wij nog eens benadrukken dat onder MGUS geen premaligne aandoening wordt verstaan. MGUS betekent dat de diagnose nog niet duidelijk is en is dus een testimonium paupertatis. Het gaat bij de diagnostiek van patiënten met paraproteïnemie om het onderscheid tussen benigne monoklonale gammopathie en maligne lymfoproliferatieve aandoeningen. Wij zijn het met de schrijvers eens dat uitsluitend door middel van analyse van het paraproteïnegehalte dit onderscheid niet kan worden gemaakt. In ons artikel wordt benadrukt dat in de eerste plaats anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig bloedonderzoek (bloedbeeld, nierfunctie e.d.) aangewezen zijn om de ernst van de situatie te schatten. Verdergaande diagnostiek wordt bij patiënten bij wie deze onderzoeken niets bijzonders opleveren niet geadviseerd. Het is uiterst onwaarschijnlijk dat daarmee een situatie over het hoofd wordt gezien waarbij direct therapeutisch ingrijpen de beste optie is.

Het genoemde onderzoek van Kyle wijst erop dat bij een aanzienlijk deel van deze patiënten soms na vele jaren toch problemen ontstaan, maar deze waarneming wordt niet door iedereen bevestigd.1 Door middel van een systematisch uitgevoerde follow-up kan een eventueel optredende progressie of verandering echter op eenvoudige wijze worden vastgesteld. Pas dan is er onzes inziens een indicatie voor ver(der)gaand diagnostisch onderzoek. Mede in verband met de mogelijke therapeutische consequenties adviseren wij bij relatief jonge patiënten (< 50 jaar) een intensiever follow-up-schema dan bij patiënten op hoge leeftijd.

Er zijn onzes inziens op dit moment geen aanvullende diagnostische tests beschikbaar waarmee het proces op voorhand betrouwbaar kan worden voorspeld. Wij zijn het niet met de schrijvers eens dat bij een patiënt zonder symptomen met een gering gehalte aan paraproteïne direct beenmergonderzoek moet worden verricht. Het aantonen van een groep monoklonale plasmacellen van geringe omvang heeft géén differentiaaldiagnostische betekenis. Wellicht bieden de in het commentaar genoemde CD56-bepaling en labeling-index op termijn nieuwe mogelijkheden; uit de literatuur blijkt echter, voor zover dit al adequaat is onderzocht, dat de voorspellende waarde van de negatieve testuitslagen uiterst gering is, zeker wanneer er sprake is van een kleine a priori-kans. Daarbij komt nog dat deze tests niet algemeen beschikbaar zijn en nogal wat expertise vereisen.

Voor het β2-microglobuline-gehalte geldt hetzelfde. Deze bepaling wordt door sommigen gezien als een goede indicator voor de aanwezigheid van de ziekte van Kahler. Bij een beginnende ziekte van Kahler worden doorgaans normale waarden gevonden, zeker bij normale nierfunctie. Voor de differentiaaldiagnostiek bij MGUS heeft deze test geen betekenis.

Tot slot willen wij er nog op wijzen dat er in Nederland jaarlijks bij ongeveer 10.000 nieuwe patiënten een paraproteïnemie wordt gevonden. Uitgebreid hematologisch onderzoek bij een zo grote groep patiënten vergt extra menskracht en middelen. Bij een te verwachten gering rendement lijkt een dergelijke inspanning ons niet erg zinvol.