'Angiotensine converting enzyme'-remmers bij de behandeling van proteïnurie

Rotterdam, november 1991,

Met veel interesse heb ik het artikel gelezen van collegae De Jong et al. (1991;1957-60). Ik ben het met de auteurs eens dat de behandeling van proteïnurie met ‘angiotensine converting enzyme’ (ACE)-remmers bij patiënten met een diabetische nefropathie eerste keus is. Tussen de regels door meen ik te kunnen lezen dat het gebruik van calciumantagonisten niet geïndiceerd zou kunnen zijn. Er wordt gesteld dat de proteïnurie toeneemt bij het gebruik van nifedipine. De calciumantagonisten van de tweede generatie geven echter een gelijkwaardige vermindering van de proteïnurie bij patiënten met een diabetische nefropathie in vergelijking met ACE-remmers.1 Ook de calciumantagonisten veroorzaken een verlaging van de vaatweerstand in de nier met als gevolg een afneming van de glomerulaire hyperfiltratie.2

De vraag van de auteurs of vermindering van de proteïnurie een gevolg is van bloeddruknormalisatie alleen, of dat dit effect slechts inherent is aan de ACE-remmers, is onvoldoende beantwoord. Ook de calciumantagonisten hebben immers een duidelijk effect op de vermindering van proteïnurie.

Groningen, december 1991,

Wij danken collega Van der Loos voor zijn commentaar op ons artikel over de behandeling van proteïnurie met ACE-remmers. Wij willen op twee punten ingaan.

Allereerst, hij benadrukt het effect van deze behandeling bij patiënten met diabetische nefropathie. Alhoewel wij in ons artikel geen duidelijk onderscheid hebben gemaakt tussen de resultaten van ACE-remmers bij diabetische versus niet-diabetische nefropathie, lijken hier inderdaad verschillen te bestaan. Anders dan bij niet-diabetische nefropathie blijkt dat conventionele antihypertensieve therapie bij diabetici de proteïnurie ook doet verminderen. Mogelijk is de glomerulaire eiwitlekkage bij patiënten met diabetes sterker afhankelijk van de systeembloeddruk dan bij patiënten met niet-diabetische nefropathie. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat er, zeker in het beginstadium van diabetes, sprake is van een afferente vasodilatatie. In die situatie heeft een verlaging van de systeembloeddruk een vermindering van de intraglomerulaire capillaire druk tot gevolg en derhalve een vermindering van de glomerulaire eiwitlekkage.

Tevens benadrukt Van der Loos dat sommige calciumantagonisten een vermindering van de proteïnurie geven bij diabetische nefropathie. Wij onderschrijven dit, alhoewel de literatuur hierover wisselende resultaten toont. In de figuur hebben wij de resultaten samengevat van de ons bekende onderzoeken waarin de effecten van een ACE-remmer, meestal in dezelfde patiëntengroep, zijn vergeleken met de effecten van een calciumantagonist. Wij hebben daarbij de onderzoeken bij diabetici weergegeven,1-6 apart van die bij niet-diabetici.7-11 Terwijl bij niet-diabetici de calciumantagonisten nauwelijks effect op de proteïnurie hebben (zeker in vergelijking met de ACE-remmers), is bij diabetici in verschillende onderzoeken wel een afneming van de proteïnurie bij gebruik van calciumantagonisten te zien. In doorsnee is het antiproteïnurisch effect van de ACE-remmer duidelijker dan dat van de calciumantagonist. Het effect van deze laatste lijkt echter afhankelijk te zijn van de gebruikte soort. Nifedipine heeft nauwelijks invloed op de proteïnurie, terwijl nicardipine en diltiazem een redelijk effect hebben. In dit opzicht is het interessant dat in direct vergelijkende onderzoeken is aangetoond dat de proteïnurie toeneemt bij nifedipine, terwijl er een duidelijke daling in de proteïnurie is waargenomen bij diltiazem respectievelijk nitrendipine.1213 Waarom de ene calciumantagonist in dit opzicht een ander effect heeft dan de andere is op dit moment nog niet duidelijk.