artikel
Zie ook de artikelen op bl. 1900 en 1905.
Inleiding
Reeds eeuwenlang hebben mensen wonden behandeld ter bevordering van de genezing. De oudste berichten dateren uit 1600 voor Christus (de Smith papyrusrol) waarin melding werd gemaakt van het gebruik van honing en reuzel.1 Het duurde echter tot 1867 voordat de vader van de antiseptische wondbehandeling, de chirurg J.Lister (1827-1882), beschreef hoe hij met succes geïnfecteerde wonden behandelde met carbolzuur (fenol).2 Sindsdien zijn er vele, minder toxische, lokaal toe te passen middelen ontdekt. Literatuur hierover is echter voor de medicus practicus niet eenvoudig te verkrijgen, buiten de standaardwerken.3-5
Stoffen die micro-organismen doden op levenloze voorwerpen, zoals instrumentaria, noemt men desinfectantia. Desinfectantia die eveneens geschikt zijn voor desinfectie van intacte of verwonde huid- en slijmvliezen heten antiseptica. Van wondinfectie is sprake als er in de wond vermenigvuldiging van bacteriën plaatsvindt. Dit wordt klinisch gekenmerkt door roodheid en (of) pusvorming. Het blijkt dat bacteriën de wondgenezing pas vertragen als er meer dan 10 bacteriën per gram weefsel aanwezig zijn.6 Het optreden van een wondinfectie is afhankelijk van complexe interacties tussen gastheer (de patiënt), micro-organisme en omgeving waarin de besmetting plaats heeft. Bij een goede algemene en lokale weerstand treedt geen wondinfectie op.
Bij wondinfectie moet men corpora aliena en necrotisch materiaal verwijderen en het onderliggend pathofysiologische mechanisme bestrijden; bijvoorbeeld ambulante compressietherapie bij het ulcus cruris venosum en wisselligging bij decubitus. Verder kan wondinfectie behandeld worden met antiseptica. Een gevaar is dat deze middelen meer schaden dan dat ze een positief antibacterieel effect sorteren.78 Parenterale toediening van antibiotica past men alleen toe bij voortschrijdende infectie of sepsis.
In dit artikel worden de factoren die bepalend zijn voor de keuze van antiseptica besproken en wordt een overzicht gegeven.
De keuze van een antisepticum
Meerdere factoren zijn van belang bij de keuze van een antisepticum.
Antimicrobiële activiteit
Middelen voor routinebehandeling moeten een breed werkingsspectrum hebben tegen de residente flora. Gram-negatieve bacteriën worden vooral in ziekenhuizen gevonden. Kolonisatie met anaëroben kan optreden als bij een diepe wond gedevitaliseerd weefsel aanwezig is. Ook kan een wond gekoloniseerd zijn met gisten, schimmels of virussen.
Effectiviteit in vivo
Wanneer van een middel de activiteit in vitro of op een intacte huid is bewezen, wil dat nog niet zeggen dat het ook werkzaam is in een wond. Bloed, pus of organisch materiaal kunnen de werking van het agens verminderen.910 Een lang aanhoudende werking is gewenst. In vivo-onderzoek met proefdieren is belangrijk om de werkzaamheid aan te tonen.1011
Algemene en lokale toxiciteit
Een antisepticum mag na absorptie geen algemene toxiciteit hebben. Dit is vooral van belang bij wonden met een groot oppervlak (brandwonden, wonden bij baby's).12 In Frankrijk overleden 4 baby's na gebruik van een poeder dat abusievelijk een te hoge concentratie hexachlorofeen bevatte.13 Bij neonati bestaat gevaar voor hypothyreoïdie na gebruik van povidon-jood.1415 Een antisepticum mag ook lokaal niet toxisch zijn, daar anders de wondgenezing vertraagd wordt.
Sensibiliserend vermogen
Ontwikkeling van allergie is afhankelijk van aard en duur van het contact en van het sensibiliserend vermogen van het antisepticum. Sensibilisatie of kruissensibilisatie kan ertoe leiden dat in urgente situaties bepaalde antibiotica niet meer gebruikt kunnen worden.16
Resistentievorming
Multipele resistentievorming bij micro-organismen kan door lokale toepassing van antibiotica optreden, deze middelen zullen dan ook bij parenterale toediening geen effect meer sorteren.
Het vehiculum
Vehicula waarin een antisepticum verwerkt kan worden, zijn bijvoorbeeld zalven, pasta's, crèmes, poeders, zeep-, alcoholische of waterige oplossingen, spuitbussen en geïmpregneerde gazen. De wondgenezing is mede afhankelijk van het gebruikte vehiculum.1718 Zalven zijn slecht doorgankelijk voor wondsecreet en kunnen door maceratie de genezing tegengaan. Bij nattende wonden hebben pasta's het voordeel dat vocht kan worden opgenomen in tegenstelling tot bijvoorbeeld crèmes. Alcohol- of zeepoplossingen vertragen de epithelisatie.19
Gebruiksgemak
Middelen die verkleuring van kleding geven of de wondinspectie onmogelijk maken, zijn niet praktisch in het gebruik.
Kostprijs
Een belangrijke factor bij de keuze is de prijs van het medicament. Geïmpregneerd gaas is gemakkelijk in het gebruik maar zeer prijzig. Clioquinol is goedkoop maar vlekt.
Een overzicht van antiseptica
Hier is gekozen voor een verdeling in antiseptica mèt en zonder antibioticum (tabel).
Antiseptica op basis van een antibioticum
Bij lokaal gebruik van antibiotica bestaat kans op resistentievorming en (kruis)sensibilisatie met gevaar voor anafylactische reacties later, zelfs na lokaal gebruik (penicilline en bacitracine). Nitrofural, neomycine, bacitracine, gentamicine, framycetine en virginiamycine kunnen hierdoor slechts bij uitzondering en pas na het maken van een antibiogram gebruikt worden.
Zilversulfadiazine en tetracyclinen geven zelden sensibilisatie, de laatste geven soms resistentievorming. Fusidinezuur en mupirocine zijn duur en hebben een smal indicatiegebied.
Antiseptica zonder antibioticum
Bij deze groep is veel minder kans op de ontwikkeling van resistentie. Sensibilisatie treedt minder snel op en de gevolgen hiervan zijn, omdat geen algemene toepassing plaatsvindt, veel minder ingrijpend.
– Alcohol. Het brede antimicrobiële effect van alcohol berust op denaturatie van eiwitten, waarbij een laag op het wondoppervlak wordt gevormd waaronder bacteriegroei nog goed mogelijk is. Alcohol is dus ongeschikt als wonddesinfectans.5 De vloeistof is irriterend en de werking vermindert in aanwezigheid van bloed of organisch materiaal.10
– Chloorhexidine is een veilig en goedkoop antisepticum met een breed werkingsspectrum. Het is weinig irriterend en sensibiliseert zelden.20 Wat betreft de cytotoxiciteit is men niet eenduidig, mogelijk zou het de vorming van granulatieweefsel vertragen.821
– Quaternaire ammoniumverbindingen (bijv. cetrimide) zijn oppervlakte-actieve middelen met slechts een smal werkingsspectrum, die veel worden gebruikt in combinatie met chloorhexidine.
– Chloorxylenol verscheen als substituut voor het toxische hexachlorofeen. Het heeft een smal werkingsspectrum, en is sterk sensibiliserend.
– Jodium is een uitstekend antimicrobieel middel met een breed werkingsspectrum. Ten opzichte van de krachtige germicide werking is het matig cytotoxisch.519 De slechte reputatie dateert uit de tijd dat er te hoge concentraties werden gebruikt.
– Povidon-jood is een labiel complex waaruit jodium vrijkomt. In tegenstelling tot jodium-tinctuur irriteert het niet. Bloed, pus en organisch materiaal dienen vóór applicatie verwijderd te worden, aangezien deze de antimicrobiële werking verminderen.910
– Clioquinol en sulfur praecipitatum zijn goedkope, doch weinig krachtige antiseptica met een breed werkingsspectrum. Een voordeel is dat ze in een basis naar keuze kunnen worden verwerkt. Dat zwavel werkt, berust met name op empirie, mogelijk wordt het omgezet in polythionzuur na applicatie op de huid.4
– Natriumhypochloriet is een verbinding waaruit chloor vrijkomt. Het heeft een antiseptische werking, daarnaast lost het ook necrotisch weefsel op. Deze eigenschappen, in combinatie met het vermogen stank te neutraliseren, maken het ideaal bij decubitus-ulcera met necrotisch materiaal.5 In verband met de cytotoxiciteit dient men met applicatie te stoppen als een schoon granulerend defect is verkregen en de huid rond het ulcus dient beschermd te worden met een indifferente zalf.
– Germicide kleurstoffen (bijv. methylrosaniline, eosine, malachiet-groen) hebben door de komst van nieuwe, kleurloze antiseptica veel van hun populariteit verloren.
– Tot de overige middelen horen allantoïne, chlorofyl en kamille, die populair zijn als wondbehandelingsmiddelen bij zelfmedicatie. Goed onderzoek is niet voorhanden. De antibacteriële werking is gering en er is nooit aangetoond dat ze een versnellend effect op de wondgenezing hebben. De beweerde ‘verzachtende’ werking op wonden moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan de basis. Er zijn beruchte sensibiliserende stoffen onder.
Conclusie
Sinds Lister wondinfectie met carbolzuur introduceerde, zijn er vele nieuwe antiseptica op de markt verschenen, maar over eigenschappen zoals effectiviteit en cytotoxiciteit is in de literatuur te weinig bekend. Er zijn daarom meer in vivo-proeven nodig, waarbij het gebruikte vehiculum ook aandacht verdient. Voor antibiotisch werkzame antiseptica is slechts een smal indicatiegebied in verband met de kans op sensibilisatie en resistentievorming.
Tot slot adviseren wij slechts een beperkt aantal middelen in het therapeutisch arsenaal te nemen om ze goed te leren kennen en het overzicht te behouden.
Literatuur
Meade RH. An introduction to the history of generalsurgery. Philadelphia: Saunders, 1968: 12-71.
Lister J. On the antiseptic principle in the practice ofsurgery. Br Med J 1867; 21: 246-8.
Martindale. The extra pharmacopoeia. Reynolds JEF, ed.London: The Pharmaceutical Press, 1989: 949-72.
Polano MK. Topical skin therapeutics. Edinburgh: ChurchillLivingstone, 1984.
Harvey SC. Antiseptics, disinfectants, fungicides,ectoparasiticides. In: Goodman Gilman A, Goodman LS, Rall ThW, Murad F, eds.Goodman and Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. NewYork: Macmillan, 1980: 964-87.
Robson MC, Heggers JP. Delayed wound closures based onbacterial counts. J Surg Oncol 1970; 2: 379-83.
Gruber RP, Vistnes L, Pardoe R. The effect of commonlyused antiseptics on wound healing. Plast Reconstr Surg 1975; 55:472-6.
Niedner R, Schopff E. Inhibition of wound healing byantiseptics. Br J Dermatol 1986; 115: 41-4.
Zamora JL. Povidone-iodine and wound infection. Surgery1984; 75: 121-2.
Leyden JJ, Stewart R, Kligman AM. Updated in vivo methodsfor evaluating topical antimicrobial agents on human skin. J Invest Dermatol1979; 72: 165-70.
Barc MC, Tekaia F, Bourlioux P. In vivo standardizationof cutaneous bactericidal activity of antiseptics by using monoxenic hairlessmice. Appl Environ Microbiol 1989; 55: 1911-5.
Monafo WW, Freedman B. Topical therapy for burns. SurgClin North Am 1987; 67: 133-45.
Goutières F, Aicardi J. Accidental percutaneoushexachlorophane intoxication in children. Br Med J 1977; 11: 663-5.
Tummers RFHM, Krul EJ, Bakker HD. Passagèrehypothyreoïdie ten gevolge van huiddesinfectie met jodium bij eenpasgeborene met een omfalokèle.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:958-9.
Smerdely P, Boyages SC, Wu D, et al. Topicaliodine-containing antiseptics and neonatal hypothyroidism invery-low-birthweight infants. Lancet 1989; ii: 661-4.
Fisher AE. Contact dermatitis. Philadelphia: Lea &Febiger, 1973: 178-210.
Eaglstein WH, Mertz PM. ‘Inert’ vehicles doaffect wound healing. J Invest Dermatol 1980; 74: 90-1.
Geranemus RG, Mertz PM, Eaglstein WH. Wound healing, theeffects of topical antimicrobial agents. Arch Dermatol 1979; 115:1311-4.
Rodeheaver G, Bellamy W, Kody M. Bactericidal activityand toxicity of iodine-containing solutions in wounds. Arch Surg 1982; 117:181-5.
Lasthein Andersen B, Brandrup F. Contact dermatitis fromchlorhexidine. Contact Dermatitis 1985; 13: 307-9.
Mobacken H, Wengström C. Interference with healingof rat skin incisions treated with chlorhexidine. Acta Derm Venereol (Stockh)1974; 54: 29-33.
Bicknell PG. Sensorineural deafness followingmyringoplasty operations. J Laryngol Otol 1971; 85: 957-60.
Ancona A, Suarez de la Torre R, Macotela E. Allergiccontact dermatitis from povidone-iodine. Contact Dermatitis 1985; 13:66-8.
Mobacken H, Zederfeldt B. Influence of a cationictriphenylmethane dye on granulation tissue growth in vivo. Acta Derm Venereol(Stockh) 1973; 53: 167-72.
Bielicky T, Novák M. Contact-group sensitizationto triphenylmethane dyes. Arch Dermatol 1969; 100: 540-3.
Bleumink E, Nater JP. Allergic contact dermatitis tovirginiamycin. Dermatologica 1972; 144: 253-6.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, november 1991,
Het artikel van Howing en De Wit (1991;1908-11) vraagt om commentaar.
De betekenis die aan bepaalde termen wordt gegeven is verwarrend en vaak niet conform het algemeen gebruik. Antiseptica zijn in principe kiemdodende middelen waarvan het werkingsmechanisme geen onderscheid maakt tussen (pathogene en apathogene) micro-organismen en weefselcellen. Met het woord ‘antisepticum’ bedoelen de schrijvers waarschijnlijk ‘huiddesinfectans’, een chemische stof die in lage concentratie micro-organismen (en weefselcellen) doodt, meestal door eiwitdenaturatie.
De term ‘antimicrobieel’ wordt gereserveerd voor antibiotica en chemotherapeutica, en niet voor desinfectantia als jodium. Antibiotica zijn stoffen, geproduceerd door schimmels en bacteriën, die andere micro-organismen kunnen doden of in groei remmen door ingrijpen in specifieke groei en stofwisselingsprocessen. Antibiotica zijn in de gebruikelijke concentraties niet schadelijk voor weefselcellen. ‘Antiseptica op basis van een antibioticum’ (zie het artikel) bestaan niet.
Aangezien antiseptica even schadelijk zijn voor weefselcellen als voor micro-organismen, is het gebruik van antiseptica in open wonden niet bepaald een gezonde aanbeveling. Zo blijkt dat irrigatie van het intacte peritoneum met het door de auteurs genoemde povidon-jood aanleiding geeft tot een sterke ontstekingsreactie.1
Uit de publikatie van Robson en Heggers zou blijken ‘dat bacteriën de wondgenezing pas vertragen als er meer dan 10 bacteriën per gram weefsel aanwezig zijn’. In genoemd artikel blijkt echter dat secundaire wondsluiting met 96% kans op succes kan geschieden, als er 105 of minder bacteriën per gram weefsel aanwezig zijn.2 Dat is dus 10.000 maal meer.
Ten slotte dient een en ander te worden rechtgezet betreffende de chirurg Joseph Lister. Volgens de auteurs leefde hij van 1827-1882. Toch werd Lister pas in 1912 ter aarde besteld. Wel werd omstreeks 1882 zijn principe van de antiseptische wondbehandeling met carbolzuur begraven. De eerste regel van de conclusie in het artikel van Houwing en De Wit luidt dat ‘Lister wondinfectie met carbolzuur introduceerde’. Wellicht ware een correcter formulering geweest dat ‘Lister wondontsteking met carbolzuur induceerde’.
Kuijpers HC. Is prophylactic abdominal irrigation with polyvinylpyrrolidone iodine (PVPI) safe? Dis Colon Rectum 1985; 28: 481-3.
Robson MC, Heggers JP. Delayed wound closure based on bacterial counts. J Surg Oncol 1970; 2: 379-83.
(Geen onderwerp)
Utrecht, december 1991,
Wij zijn de collegae Goris en Hoogkamp-Korstanje erkentelijk voor hun aanvullende en verduidelijkende opmerkingen. Ten overvloede willen wij hun kanttekeningen als volgt omlijnen.
De nomenclatuur is in de hele medische wereld een crux en soms zelfs een bron van verwarring. Het ware duidelijker geweest als wij de herkomst van onze interpretatie van de begrippen ‘antiseptica’ en ‘desinfectantia’ hadden vermeld. Wij hebben ons laten leiden door de ‘British standard glossary of terms relating to desinfectans’ uit 1976: een antisepticum is een chemische stof die micro-organismen op levend weefsel vernietigt of remt, met als effect: het verminderen of voorkomen van de gevolgen van een infectie.
De term ‘antimicrobieel’ beduidt onzes inziens ‘tegen microben’ en (niet alleen) wij spreken bijvoorbeeld ook van antimicrobiële antistoffen en gebruiken de term zelfs in verband met verhitten.
Nogmaals willen ook wij erop wijzen dat antiseptica alleen gebruikt dienen te worden op geïnfecteerde wonden of wonden welke vrijwel zeker geïnfecteerd zullen worden. In open schone wonden of op een intact peritoneum moeten ze natuurlijk niet worden toegepast.
Tien bacteriën per gram weefsel is wel erg weinig. Een betrokken lezer begrijpt direct dat hier sprake moet zijn van een storende schrijffout. Goris en Hoogkamp-Korstanje geven reeds aan dat hier 10 tot de vijfde macht moest staan.
Lister bereikte inderdaad de voor die tijd formidabele leeftijd van 85 jaar in 1912. Rond 1880 deed hij wel afstand van carbolzuur als antisepticum. Gelukkig niet van de ‘principles of antisepsis’.