De behandeling van chirurgische patiënten op een intensive care-afdeling in een perifeer ziekenhuis

Amersfoort, augustus 1991,

Van der Linden en Van der Hoeven et al. bespreken de kwaliteit van de zorg voor chirurgische intensive care-patiënten in een perifeer ziekenhuis (1991;1388-9 en 1407-10). In het onderzoek van Van der Hoeven et al. werd gebruik gemaakt van de ‘acute physiology and chronic health evaluation’ (APACHE) en het ‘therapeutic intervention scoring system’ (TISS). Het bepalen van de ernst van de ziekte en van de daardoor noodzakelijke verpleegkundige handelingen is goed mogelijk met dergelijke scoringssystemen. Een andere zaak is of op grond van deze metingen ook uitspraken gedaan kunnen worden over de kwaliteit van de geleverde zorg. Het enige onderzoek dat een positief effect laat zien op de uitkomsten van morbiditeit en sterfte is dat van Knaus et al., waarin zij aantonen dat geïntegreerd medisch-chirurgisch beleid onder leiding van één medisch coördinator gunstiger is dan wanneer het medisch beleid tot stand komt als resultante van onderscheiden inbreng van de diverse disciplines.1

In de genoemde artikelen wordt gesuggereerd dat overplaatsing van een patiënt die langdurig op de zorg van een intensive care-afdeling is aangewezen met een bepaalde APACHE of TISS-score, met alle bedreigingen van dien, een zinvolle handeling is. Dit is echter niet aangetoond. Er is geen onderzoek waarin dat probleem prospectief wordt geëvalueerd. Daarenboven is het waarschijnlijk zo dat, indien alle patiënten met een redelijke prognose die een langdurige behandeling op de IC-afdeling nodig hebben in een vroeg stadium overgeplaatst zouden worden naar grote centra, in de kortst mogelijke tijd een overbelasting van deze centra zou ontstaan.

Aangezien het overgrote deel van de patiëntenzorg plaatsvindt in wat genoemd wordt ‘relatief kleine ziekenhuizen’ (< 600 bedden), is het van belang om in deze middelgrote ziekenhuizen langdurige intensive care te realiseren. Veelal is dit reeds het geval.

Dat de overheid op geen enkele manier een structuur aangeeft voor een adequate financiële regeling van de intensive care-zorg in Nederland, wordt steeds schrijnender. Hoe de resultaten met de APACHE-score en de TISS-score ook zijn, ook voor dergelijk onderzoek is mankracht nodig en ook daarvoor ontbreken financiële middelen in de algemene ziekenhuizen. Een honorarium van ƒ 10,- per dag voor de behandeling van een intensive care-patiënt door een internist is niet bepaald een goede basis. En zo zijn er legio voorbeelden. Een en ander betekent dat een adequate intensive care veelal tot stand komt ten koste van andere voorzieningen in de algemene ziekenhuizen hetwelk natuurlijk zeer ongewenst is.

Geconcludeerd kan worden dat er onvoldoende bekend is over de effecten van doorverwijzen van patiënten die een langdurige behandeling op een IC-afdeling nodig hebben naar ziekenhuizen met meer dan 600 bedden. Vrijwel zeker zullen ernstige capaciteitsproblemen ontstaan, terwijl over het effect van het transport niets bekend is. Geëvalueerd dient te worden of niet een groep van middelgrote ziekenhuizen een opvangfunctie zou moeten vervullen op grond van hun adherentiegebied. Dit zou bijvoorbeeld goed kunnen samenvallen met de adherentie die ook geldt voor de hemodialyseregio's. Net als voor hemodialyse dienen aparte financiële maatregelen te worden genomen voor regionale intensive care-verwijzingscentra. Met collega Van der Linden ben ik het erover eens dat de afspraken tot verwijzen in regionaal verband gemaakt dienen te worden en zo goed mogelijk dienen te worden gespecificeerd, met daaraan gekoppeld afspraken over het moment van terugverwijzen.