Zwangerschapsdiabetes

Enschede, juni 1991,

Met belangstelling lazen wij het artikel van collega Zweers et al. betreffende diagnostiek en therapie van zwangerschapsdiabetes (1991;975-9). De glucosebepaling in bloed speelt daarbij een cruciale rol. Zoals bekend, wordt glucose in de diverse klinisch chemische laboratoria op sterk verschillende wijze geanalyseerd: capillair vs. veneus geprikt bloed, hemolysaat vs. plasma, resp. serum. De daarbij optredende, systematische, verschillen zijn aanzienlijk. Afhankelijk van de Hb-concentratie liggen de glucosewaarden in hemolysaat 4-20% lager dan in plasma.1 Bovendien liggen de glucosewaarden in veneus bloed, na overnacht vasten, 0,1 -0,2 mmol/l lager dan capillaire concentraties. Na belasting met koolhydraten kan dit verschil oplopen tot 1,7 mmol/l.2

Dat met het memoreren van dergelijke verschillen geen open deur wordt ingetrapt, bewijst tabel 1 van Zweers et al., waaruit niet blijkt op welke wijze de glucosewaarden tot stand zijn gekomen die gehanteerd worden bij de diagnostiek van zwangerschapsdiabetes door middel van de orale glucosetolerantietest. Hierdoor zijn door de lezer geen eenduidige conclusies te trekken. Sterker nog: het gevaar bestaat dat clinici deze grenswaarden in hun eigen setting toepassen, zonder correcte aanpassing aan de bijbehorende bepalingsmethode. Dat dit leidt tot foutieve diagnosen, behoeft geen betoog.

Publikatie van dergelijke grenswaarden is naar onze mening slechts verantwoord, indien deze expliciet gepaard gaat met vermelding van het type materiaal waarin de glucose-analyse plaatsvond.

Utrecht, juli 1991,

Wij danken Van den Bergh en Vermes voor het nogmaals benadrukken van het belang van de klinisch chemische methode bij de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Daarom staat zowel bij de geadviseerde glucose-screeningstest als de diagnostische 75 g orale glucosetolerantietest (OGTT) vermeld dat het gaat om grenswaarden met betrekking tot glucoseconcentraties in veneus plasma. Tevens hebben wij gewezen op het feit dat bij gebruik van capillair bloed enigszins hogere glucosewaarden gevonden worden dan in plasma. Met betrekking tot de 100 g en 50 g-OGTT wordt voor de methode verwezen naar de artikelen van resp. O'Sullivan en Mahan en Coelingh Bennink.12 De grenswaarden van de 100 g-OGTT hebben betrekking op veneus plasma, die van de 50 g-OGTT van Coelingh Bennink op capillair bloed.

Nieuwerkerk aan de IJssel, juni 1991,

Het belang van de opsporing van zwangerschapsdiabetes is preventie van macrosomie en van perinatale sterfte. Omtrent de diagnostiek en therapie van zwangerschapsdiabetes heerst geen eenduidig beleid in de verschillende klinieken.

In het artikel van Zweers et al. worden literatuurgegevens met betrekking tot zwangerschapsdiabetes gepresenteerd, maar de auteurs bespreken in hun artikel niet resultaten van eigen onderzoek (1991;975-9).

In de Verloskundige Kliniek van het Rijks Opleidingscentrum voor Verloskundigen (ROV) te Rotterdam, onlangs geïntegreerd in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam, werd screening op zwangerschapsdiabetes verricht op indicatie: habituele abortus, infertiliteit > 5 jaar, partus immaturus, partus praematurus, intra-uteriene groeivertraging, onverklaarde congenitale afwijking bij een vorig kind, hydramnion, ernstige hypertensie, preëclampsie, pyelonefritis, recidiverende Candida-infecties, abnormale foetale groei, leeftijd > 30 jaar, onverklaarde perinatale sterfte, geboortegewicht > 4000 gram of > het 90e percentiel, zwangerschapsdiabetes in de anamnese, neonatale hypoglykemie, diabetes mellitus bij eerstegraadsfamilieleden, adipositas en herhaalde glucosurie. De diagnose zwangerschapsdiabetes werd gesteld op een gestoorde glucosedagcurve. De glucosedagcurve werd gestoord genoemd, als één of meer postprandiaal bepaalde waarden hoger was/waren dan 7,0 mmol/l (capillair vol bloed).

In de periode juli 1982 t.m. juli 1986 werd de glucosecurve bij gebruik van eigen dieet onderzocht na een afwijkende (50 g-) glucosetolerantietest. Samenhangend met de notie, dat niet relevant is of de tolerantie van belasting met glucose gestoord is, maar of de actuele glucoseconcentraties in het bloed verhoogd zijn. De orale glucosetolerantietest (OGTT) heeft een geringe betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid, en is ook belastend voor de (nuchtere) patiënt die na inname van de glucosedrank vaak gaat braken; daarom werd deze in de diagnostiek van gestoorde koolhydraatstofwisseling geschrapt.

Bij de behandeling met dieet werd gestreefd naar glucosewaarden van 7,0 mmol/l of minder. Indien hogere waarden werden bereikt, werd behandeling met dieet en insuline ingesteld. In geval van insuline-medicatie werd gestreefd naar een waarde van 6,0 mmol/l of minder.

In de periode 1982-1986 werd met de OGTT een risicogroep geselecteerd van 849 van de 4363 zwangeren. Binnen deze groep werd bij 166 zwangeren zwangerschapsdiabetes aangetoond, (3,8%). In de 2e beschreven periode werd 130 maal de diagnose zwangerschapsdiabetes gesteld, op een aantal bevallingen van 2270 in deze periode, dit is 5,7%.

Voor de periode 1982-1986 werden de screeningsindicaties onderling vergeleken. Hierbij bleken het vóórkomen in de anamnese van zwangerschapsdiabetes en het vóórkomen van meer dan één screeningsindicatie de beste voorspellende waarde voor het stellen van de diagnose zwangerschapsdiabetes te tonen, gevolgd door het meer dan eenmaal vookomen van glucosurie. Bij bestudering van de geboortegewichten voor de periode 1987-1989 bleek, dat in de groep van 62 zwangeren die met dieet werden behandeld, uit een totale groep van 130 die voor zwangerschapsdiabetes behandeld werden, bij 8% kinderen geboren werden met een geboortegewicht van meer dan 4000 g, allen à terme. Bij de 68 met dieet plus insuline behandelde zwangerschapsdiabeten was dit 21%.

Van juli 1987 tot en met januari 1989 is op een totaal van 2270 bevallingen niet één geval voorgekomen van perinatale sterfte toe te schrijven aan zwangerschapsdiabetes, bij een zwangere die adequaat gescreend werd op en behandeld werd wegens zwangerschapsdiabetes.

Gelet op de resultaten van dit eigen onderzoek lijkt het aangewezen in een prospectief onderzoek, waarin de aanwezigheid van bovengenoemde screeningsindicaties wordt vastgelegd, door screening van alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes de diagnostische waarde van de screeningsindicaties te bepalen. Aan de OGTT bestaat geen behoefte, zolang het doel blijft de glucoseconcentratie bij de nuchtere zwangere onder de 6 mmol/l te houden en het bloedsuikergehalte na de maaltijd onder de 7 mmol/l.

Utrecht, juli 1991,

Wij hebben met aandacht de reactie van collega Nuijten op ons artikel over zwangerschapsdiabetes gelezen. Wij onderstrepen het belang dat hij hecht aan prospectief onderzoek naar de waarde van screening op en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes. De gewijzigde definitie van en inzichten over zwangerschapsdiabetes zoals wij die weergegeven hebben, zijn inmiddels in zowel de gynaecologische als de interne internationale literatuur gepubliceerd.1-8 Helaas hebben de Europese en Amerikaanse consensusbesprekingen hierover nog niet kunnen leiden tot een uniform beleid in Nederland en Europa.12 Over het gebruik van de glucosedagcurve als diagnosticum, zoals Nuijten voorstelt, is slechts sporadisch literatuur verschenen. Deze is dus moeilijk op zijn waarde schatten. Uit het onderzoek van Nuijten blijkt niet hoeveel uur na de maaltijd de bloedglucosewaarden gemeten werden, welke methode gebruikt werd voor het meten van de (onbetrouwbare) glucosurie en in welke periode welk beleid gehanteerd werd. Bij het gebruik van een ander dan gebruikelijk diagnosticum (glucosedagcurve versus OGTT) kan men niet willekeurig de resultaten met betrekking tot perinatale morbiditeit en macrosomie onderzoeken. Zolang niet duidelijk is of de voorspellende waarde van beide tests gelijkwaardig is, kan men ook niet de resultaten in de zin van macrosomie vergelijken. Overigens is de perinatale sterfte al langere tijd niet meer verhoogd bij zwangerschapsdiabetes. De tolerantie voor de orale glucosebelasting wordt in het algemeen en ook in ons ziekenhuis niet als een probleem ervaren. Inmiddels is duidelijk aangetoond dat bij het screenen op indicatie van risicofactoren ongeveer 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes niet gediagnostiseerd wordt.910

Wij blijven een lans breken voor screening van alle zwangeren op zwangerschapsdiabetes met vooralsnog het gebruik van de 75 g-OGTT als diagnosticum.